论文部分内容阅读
目的:了解胆道损伤发病相关原因和病理机制,探讨肝外胆道系统手术胆道损伤(IBDI)的危险因素,为临床工作中避免胆道损伤(IBDI)的发生提供防治经验。方法:收集山东大学医学院附属省立医院普外科于2010年-2016年实施肝外胆道系统相关手术患者2092例,其中出现医源性胆道损伤(IBDI)者共51例。统计患者相关信息(性别、发生损伤时年龄、体重指数BMI、原发病因、胆系感染程度、引起损伤的操作、手术方式、修复方案及总住院时间、愈后随访),以中华医学会外科分会胆道外科学组胆管损伤的预防与治疗指南(2013版)[1]为依据判定分型。分析胆道损伤(IBDI)分布情况,并探讨主要危险因素:患者体型(超重体型与正常体型)、手术方式(开腹与腔镜)、胆系感染病程(急性胆系感染与慢性胆系感染)、手术时机(急症手术与择期手术)、胆系结石分布情况(胆囊结石、胆管结石或合并多发结石)、胆总管探查术有无T管引流、初诊医院等级情况、手术医师经验等危险因素对胆道损伤(IBDI)发生的影响,分组比较不同人群组胆道损伤(IBDI)发生有无差异。采用卡方检验或Fisher精确检验,以P<0.05认为差异有统计学意义。结果:统计样本共有2092例胆道相关手术患者,经术前辅助检查,结合临床表现、手术记录,确认共计51例胆道损伤(IBDI),51例患者均通过临床表现、手术记录、相关辅助检查(腹部B超、MRCP、CT等)确认损伤发生,其中男女比例为21:28,平均年龄为51.59岁,发生在本院的有18例,发生率为0.85%,于外院治疗后出现损伤转入我院33例,损伤整体发生率为2.41%。参考中华医学会提出的分型标准,Ⅰ型(胰十二指肠区)6例,Ⅱ1型(汇合部至胰十二指肠上缘区)30例,Ⅱ2型(左右肝管汇合部)9例,Ⅱ3型(左右肝管、损伤)6例。按主要临床表现分型,胆漏型占25.5%(13),梗阻型68.6%(35),胆漏并梗阻型5.9%(3)。将整体样本分为胆道损伤(IBDI)组与未损伤组后,统计分析不同因素所致影响,其结果如下:胆道损伤(IBDI)组按体型差异区分(BMI>=23为超重),分为超重体型组21例(1287),正常体型组30例(805),偏瘦组无例数,χ2=0.21076851<3.84,故P>0.05,无统计学意义。按操作类型分为开腹手术17例(907)(单纯胆囊切除术2例,胆囊切除加胆总管探查取石取石术(加T管引流术4例),胆囊切除加胆总管探查取石术(无T管引流11例),腹腔镜手术27例(1185)(腹腔镜胆囊切除术(LC)30例,腹腔镜胆囊切除加胆总管探查取石术4例),χ 2=7.9945>3.84,故P<0.05,腹腔镜手术胆道损伤(IBDI)发生率(2.86%)远远高于开腹手术发生率(1.87%)。胆系感染入院者46例,以炎症持续时间划分,急性感染组为19例(502),慢性感染组27例(1050),χ2=0.7631<3.84,故P>0.05,无统计学意义,即不能认为急性感染组与慢性感染组胆道损伤(IBDI)发生率有明显差异;胆系结石入院者46例,按结石分布分组,单纯胆囊结石22例(1231),胆囊结石并胆总管结石24例(321),χ 2=12.9680>3.84,故P<0.05,即胆系结石分布对胆道损伤(IBDI)发生率有影响,胆囊结石并胆管结石其胆道损伤(IBDI)发生率(7.47%)更高。急症手术共计417例,择期手术共计1675例,按手术时机分组,急症手术者18例,择期手术者33例,χ 2=5.5068>3.84,故P<0.05,即不能认为急症手术与择期手术胆道损伤(IBDI)发生率相同,急诊手术胆道损伤(IBDI)发生率(4.32%)明显高于择期手术(1.97%)。胆总管探查取石手术共978例,术中放置T管引流术者482例,未放置T管引流者496例,胆道损伤(IBDI)者术中放置T管引流者4例,未放置T管引流者11例,χ2=3.98>3.84,故P<0.05,不能认为放置T管组胆道损伤(IBDI)发生率与未放置T管组相同,放置T管组胆道损伤(IBDI)发生率(0.83%)明显低于未放置组(2.21%)。从胆道损伤(IBDI)者收治医院情况而言,三级医院胆道损伤(IBDI)发生率明显低,而手术医师经验与胆道损伤(IBDI)发生率关系复杂,本次研究不能明确。结论:医源性胆道损伤(IBDI)原因复杂,本次研究收集病例,胆囊切除术(包含或不含胆总管探查取石术)仍是胆道损伤(IBDI)最主要致损伤操作,而腹腔镜胆囊切除术(LC)是其中重要致伤操作。在胆道损伤(IBDI)分型中,Ⅱ1型损伤最常见,其损伤可能与缺血、钳夹物理损伤等有关,在进行肝外胆道系统手术时应格外注意汇合部至胰十二指肠上缘区的胆管,仔细操作。腹腔镜手术、胆系结石分布广泛、急症手术、胆总管探查取石术未放置T管是医源性胆道损伤(IBDI)发生的危险因素,体型超重(BMI>23)、感染病程(急性胆系感染与慢性胆系感染)并非胆道损伤(IBDI)发生危险因素。在深刻认识胆道损伤(IBDI)危害的基础上,外科医师应当加强预防。进行胆道手术之前,应当行腹部MRCP、胆道造影等胆道重建检查,在进行腹部手术时,应仔细辨认胆囊三角的解剖结构,分清胆囊管、肝内胆管、肝总管及胆总管之间的关系,规范手术操作是预防损伤发生的关键,手术结束时仔细检查创口及手术视野,做到术中及时发现问题,手术后密切关注患者病情变化,或者常规通过术后腹部MRCP、胆道造影相关检查确认胆道结构无缺损。