目的:通过本研究:一、针对肝硬化是否可以“逆转”的争议,依据临床上所观察到的肝脏形态学及病理组织等“金标准”方面诊断出的肝硬化“逆转”的病例,结合国内外文献,进而提出探讨肝硬化“逆转”的新概念(广义和狭义角度);二、通过提出肝硬化临床前代偿期的概念,从而使肝硬化的分期更加细致化,更有针对性。本研究旨在通过肝脏组织学联合形态学等金标准方面(狭义)、临床表现和临床客观指标等广义肝硬化“逆转”方面来探讨中西医结合治疗是有助于临床前代偿期乙肝肝硬化“逆转”的可行性办法,并根据临床资料对肝硬化易逆转因素进行探讨。方法:一是在对国内外文献的学习和研究的基础上,分析肝硬化“逆转”观念的变化及争议点,进而提出自己的观点;二是对2010年1月-2017年12月在广东省中医院肝病科住院的同时经腹腔镜下形态学或肝穿刺病理组织检查明确诊断为乙肝肝硬化(仅限于临床前代偿期)的共计80例患者的病历资料进行回顾性队列研究,用统计学软件对数据进行统计分析,旨在评估中西医结合治疗对乙肝肝硬化临床前代偿期的疗效的影响,从临床资料中探讨肝硬化的“逆转”情况。结果:一、通过文献研究,了解目前国内外在肝硬化“逆转”方面争议的关键点、争执点和肝硬化“逆转”研究的最新进展,为减少不必要的争议并统一认识,我们提出广义和狭义肝硬化逆转的概念。狭义的肝硬化逆转是肝脏组织学中假小叶和肝脏形态学结节等肝硬化的特征性病理改变的消失,伴有肝硬化患者临床症状、体征的消失。广义的肝硬化逆转包含狭义肝硬化逆转概念在内,同时还应包括肝硬化患者的临床症状、客观临床检验检查指标(包括血清学检查,影像学等)的稳定或好转。二、临床病例研究结果:本研究共纳入80例病例,各组性别、年龄差异均无统计学意义。肝硬化易逆转因素分析中分为四个比较组互相比较,分别为总有效组与无效组比较,逆转组、有效组、无效组三组之间互为比较。四组比较组在患者性别、年龄、家族史差异方面无统计学意义。生化方面,治疗后两组在ALT、AST、TBIL、ALB、PT值的组间差异方面无统计学意义。治疗前后两组在ALT、AST、TBIL、ALB值的组内差异方面有统计学意义。中西医组治疗前后PT值组内差异有统计学意义,而西医组则无统计学意义。两组治疗后的血氨值组间差异有统计学意义,中西医治疗后血氨值比西医组低;两组治疗前后血氨值的组内差异无统计学意义。肝硬化易逆转因素分析中四组比较组在患者治疗前AST、TBIL、PT水平差异方面无统计学意义。血常规方面,两组治疗后WBC及HB值组间差异有统计学意义,中西医组治疗后WBC、HB值较西医组的高。治疗后两组在RBC、PLT值的组间差异无统计学意义。治疗前后中西医组在RBC、Hb、PLT值的组内差异均有统计学意义,而WBC值的组内差异无统计学意义。治疗前后西医组在WBC、HB、PLT组内差异方面无统计学意义,而RBC值的组内差异有统计学意义。肝硬化易逆转因素分析中四组比较组在患者治疗前WBC、RBC水平差异方面无统计学意义;而总有效组与无效组、逆转组与无效组在治疗前PLT值差异方面有统计学意义,且总有效组、逆转组PLT的值整体大于无效组。APRI值方面,两组治疗后APRI值组间差异有统计学意义,西医组值较中西医组偏低;治疗前后两组的APRI值组内差异有统计学意义。肝硬化易逆转因素分析中四组比较组在患者治疗前APRI值差异方面无统计学意义。Child-Pugh评分方面,两组治疗后Child-Pugh值的组间差异无统计学意义;中西医组治疗前后Child值组内差异无统计学意义,而西医组则有统计学意义。肝硬化易逆转因素分析中四组比较组在患者治疗前Child评分值差异方面无统计学意义。超声积分方面,两组在治疗后的超声积分改善方面无显著性差异;治疗前后两组的超声积分组内差异无统计学意义。在肝硬化易逆转因素分析方面:总有效组与无效组、逆转组与无效组、有效组与无效组在治疗前B超积分值差异方面有统计学意义,且总有效组、逆转组、有效组的B超积分值均小于无效组。病毒学指标方面,两组治疗前后HBsAg值的组内差异和治疗后的组间差异均无统计学意义。肝硬化易逆转因素分析中四组比较组在患者治疗前HBsAg值差异方面无统计学意义。两组治疗后HBeAg阴性阳性人数组间无明显差异;治疗前后两组HBeAg阴性阳性人数的组内差异无明显统计学意义。本研究中两组治疗1年后HBV-DNA阴性阳性人数经c2检验,组间差异无统计学意义。两组治疗1年后HBV-DNA阴性阳性人数经c2检验,组内差异有统计学意义。肝硬化易逆转因素分析中四组比较组在服用抗病毒类治疗药物种类方面未见明显差异。肝硬化易逆转因素的分析中我们可发现:逆转组与无效组、逆转组与有效组在抗病毒治疗时间差异方面有统计学意义,逆转组抗病毒治疗时间时间长于无效组及有效组;形态学与组织病理学方面,(1)10例治疗前后行二次腹腔镜大体形态学检查的患者(西医组1例,中西医组9例),肝硬化大体形态学改变方面:1例大小结合混合型肝硬化转为小结节型肝硬化,1例小结节型肝硬化转化为橘皮样肝硬化,1例橘皮样肝硬化转化为正常肝脏,以上3人均为中西医组,其余病人肝脏形态学较前未见明显变化;(2)两组治疗后肝硬化炎症及纤维化改善程度(组间)无统计学意义。两组治疗前后肝脏炎症及纤维化值组内差异均具有统计学意义。在肝硬化易逆转因素分析中四组比较组在治疗前肝脏病理组织炎症及前后两次金标准诊断间隔时间差异方面未见明显差异。结论:1.我们认为肝硬化“逆转”应该是指肝硬化的疾病状态向好的方向发展,判断标准中应该包括组织形态学(“金标准”)和临床方面(临床表现、临床实验室指标及影像学指标等)的好转,因此为了减少争议及统一认识,也为了更好地评估治疗后肝硬化患者的疗效改变,我们认为应该引入狭义和广义肝硬化“逆转”的概念。2.通过回顾性队列研究,从广义及狭义角度探讨肝硬化的“逆转”。从广义角度来说,西医和中西医结合治疗均有明显护肝降酶,改善胆红素的代谢,提高白蛋白水平,改善肝脏纤维化,明显的抑制HBV-DNA复制的作用;中西医组在提高WBC、HB水平、改善凝血功能、改善血氨的代谢方面较单纯西医组更有优势。从狭义“逆转”来说,经治疗后临床前代偿期肝硬化的逆转率为33.33%,总有效率高达60%。(1)肝脏形态学方面:经积极地内科治疗,部分乙肝肝硬化临床前代偿期患者可以发生形态学逆转,且中西医结合治疗方案可能是行之有效的治疗措施。(2)组织病理学方面:经积极的西医及中西医结合治疗,部分临床前代偿期肝硬化患者的肝脏纤维化明显改善,会出现肝硬化的“逆转”,且西医及中西医治疗均能明显抑制肝脏炎症及改善纤维化程度,阻止肝硬化的进展。在肝硬化易逆转因素的分析中我们得出:在积极有效地抗病毒治疗基础上高水平的PLT值、B超积分值越低、抗病毒治疗时间越长是有助于早期肝硬化逆转的有利因素。