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背景
自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis，AE)是新近发现的以认知、精神行为异常等为主要表现的神经系统自身免疫性疾病，根据作用于神经元上的抗原靶点，分为多种不同的亚型。其中，抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR)脑炎是最常见的AE类型。先前的病例系列研究发现，AE对免疫治疗反应良好，但作用有限，仍有部分患者遗留不同程度的功能障碍。因此，根据病情严重程度给予个体化的治疗方案，可能为患者带来更大获益。
目的
不同影像学表现的抗NMDAR脑炎患者的免疫治疗和抗癫痫治疗维持方案与临床结局之间的关系。
方法
本研究通过收集近5年于山东大学齐鲁医院确诊的抗NMDAR脑炎病例的诊治资料，根据有无与本病相关的颅脑核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)阳性发现分为阳性组(M组)与阴性组(N组)，分析两组发病特点，并对其治疗方案和治疗结局进行随访，分析两组患者免疫治疗和抗癫痫治疗的维持方案与远期预后的关系。
结果
本研究最终共纳入94例确诊病例，年轻女性更常见，中位年龄18岁(1-80岁)，男女比为41∶53。所有患者均行颅脑MRI检查，MRI阴性者-N组59例(62.77％)，MRI阳性者-M组35例(37.23％)，可见异常信号影和/或皮层萎缩。临床以癫痫发作(81.91％)、精神异常(76.60％)、运动障碍(59.57％)、语言障碍(56.38％)、意识障碍(52.13％)、记忆障碍(43.62％)等为主要表现，严重程度不等，自身免疫性脑炎临床评估量表(Clinical Assessment Scale in Autoimmune Encephalitis，CASE)值范围1～26(中位数为9)，改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)评分1～5(中位数为3)。其中，急性期出现癫痫发作者共77例，63例(81.82％)表现为全面性或部分继发全面性发作，38例(49.35％)病程中出现癫痫持续状态。两组患者的临床表现及急性期严重程度均无明显差异(P＞0.05)。其他辅助检查结果中，16例(17.02％)发现低钠血症，58例(61.70％)出现脑脊液细胞数目增多，26例(27.66％)出现脑脊液蛋白浓度升高，且阳性率M组＞N组;63名患者(88.73％)的脑电图发现异常，一般表现为非特异性慢波，部分捕捉到典型痫性放电，3例(4.23％)发现疾病相关特异性δ刷;两组之间未见显著差异(P＞0.05)。60例行肿瘤筛查，其中明确发现占位的有10例，经影像学检查或活检证实为肿瘤的有8例(13.33％，7例为卵巢畸胎瘤，其中1例为未成熟畸胎瘤)，与MRI结果无关(x2=0.296，P=0.33)。所有患者的脑脊液和/或血清NMDAR抗体滴度至少1+，其中2例发现同时合并抗接触蛋白相关蛋白2(contactin-associated protein-like 2，CASPR2)抗体;14例患者行脑脊液和/或血清脱髓鞘抗体检测，结果均为阴性;35例行副肿瘤抗体筛查，发现1例血清抗CV2抗体阳性、1例血清抗旁瘤抗原Ma2(Anti-paraneoplastic antigen Ma2，PNMA2)抗体阳性;两组之间的抗体检查结果均无明显差异(P＞0.05)。
经过为期4～73个月(中位数31)的随访，5例(5.32％)患者死亡，其中1例死于自杀，1例因癫痫发作导致的窒息死亡，3例因肺部感染引起的呼吸衰竭(其中1例为癫痫发作并发症)死亡;18例(19.15％)出现复发，可表现为原有症状加重或出现新发症状如头痛、记忆障碍、运动症状、精神症状等，有8例(8.51％)出现2次或2次以上的复发。至末次随访时，本病患者整体预后较好，49例(52.13％)无任何遗留症状，74例(78.72％)不影响日常生活(末次mRS＜2)。常见的遗留症状包括癫痫发作(19例，21.35％)、记忆障碍(18例，20.22％)、运动障碍(12例，13.48％)、精神异常(9例，10.11％)、语言障碍(8例，8.99％)等，且M组预后明显差于N组(x2=9.574，P=0.002，OR[95％CI]:3.948[1.620-9.621])。N组患者中，38例(64.41％)症状学预后良好，复发率仅为11.84％，短期(疗程＜6个月)与长期(疗程≥6个月)免疫治疗无显著差异(x2=0.517，P=0.472，OR[95％CI]:1.481[0.506-4.334]);M组患者中:10例(28.57％)复发，24例(68.57％)出现症状学预后不良，需要维持长期(疗程≥6个月)免疫治疗方案(P=0.035，OR[95％CI]:0.159[0.028-0.899])。此外，77例急性期合并癫痫发作的患者中，多数(74.03％)无癫痫发作后遗症，而MRI阳性患者癫痫发作事件的预后更差(x2=5.029，P=0.025，OR[95％CI]:3.250[1.132-9.330])，可能需维持更长时间的抗癫痫药物(Anti-epileptic drugs，AEDs)疗程(≥1年，P=0.010)。
结论
抗NMDAR脑炎是最常见的AE亚型，临床上更常见于年轻女性，急性期多以癫痫发作和认知与精神行为异常为特点，严重程度不等，超过1/3的患者颅脑MRI可见异常信号灶和/或皮层萎缩，脑电图上发现的极度δ刷，可能是抗NMDAR脑炎特征性改变。在年轻女性中，抗NMDAR脑炎常与卵巢畸胎瘤相关，早期筛查并去除病因对疾病转归至关重要。自身免疫性脑炎可能叠加脱髓鞘疾病和副肿瘤综合征，应尽早识别并进行相关筛查。就预后而言，抗NMDAR脑炎一般较好，但仍有部分遗留神经功能缺损，影响患者的生活质量。作为本病的辅助诊断技术，颅脑MRI结果多数表现为阴性，且与疾病急性期临床特点无相关性，但可帮助指导NMDAR脑炎患者的个体化治疗方案。颅脑MRI发现疾病相关责任病灶的患者预后相对较差，应维持较长时间的免疫治疗及抗癫痫治疗方案。
自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis，AE)是新近发现的以认知、精神行为异常等为主要表现的神经系统自身免疫性疾病，根据作用于神经元上的抗原靶点，分为多种不同的亚型。其中，抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR)脑炎是最常见的AE类型。先前的病例系列研究发现，AE对免疫治疗反应良好，但作用有限，仍有部分患者遗留不同程度的功能障碍。因此，根据病情严重程度给予个体化的治疗方案，可能为患者带来更大获益。
目的
不同影像学表现的抗NMDAR脑炎患者的免疫治疗和抗癫痫治疗维持方案与临床结局之间的关系。
方法
本研究通过收集近5年于山东大学齐鲁医院确诊的抗NMDAR脑炎病例的诊治资料，根据有无与本病相关的颅脑核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)阳性发现分为阳性组(M组)与阴性组(N组)，分析两组发病特点，并对其治疗方案和治疗结局进行随访，分析两组患者免疫治疗和抗癫痫治疗的维持方案与远期预后的关系。
结果
本研究最终共纳入94例确诊病例，年轻女性更常见，中位年龄18岁(1-80岁)，男女比为41∶53。所有患者均行颅脑MRI检查，MRI阴性者-N组59例(62.77％)，MRI阳性者-M组35例(37.23％)，可见异常信号影和/或皮层萎缩。临床以癫痫发作(81.91％)、精神异常(76.60％)、运动障碍(59.57％)、语言障碍(56.38％)、意识障碍(52.13％)、记忆障碍(43.62％)等为主要表现，严重程度不等，自身免疫性脑炎临床评估量表(Clinical Assessment Scale in Autoimmune Encephalitis，CASE)值范围1～26(中位数为9)，改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)评分1～5(中位数为3)。其中，急性期出现癫痫发作者共77例，63例(81.82％)表现为全面性或部分继发全面性发作，38例(49.35％)病程中出现癫痫持续状态。两组患者的临床表现及急性期严重程度均无明显差异(P＞0.05)。其他辅助检查结果中，16例(17.02％)发现低钠血症，58例(61.70％)出现脑脊液细胞数目增多，26例(27.66％)出现脑脊液蛋白浓度升高，且阳性率M组＞N组;63名患者(88.73％)的脑电图发现异常，一般表现为非特异性慢波，部分捕捉到典型痫性放电，3例(4.23％)发现疾病相关特异性δ刷;两组之间未见显著差异(P＞0.05)。60例行肿瘤筛查，其中明确发现占位的有10例，经影像学检查或活检证实为肿瘤的有8例(13.33％，7例为卵巢畸胎瘤，其中1例为未成熟畸胎瘤)，与MRI结果无关(x2=0.296，P=0.33)。所有患者的脑脊液和/或血清NMDAR抗体滴度至少1+，其中2例发现同时合并抗接触蛋白相关蛋白2(contactin-associated protein-like 2，CASPR2)抗体;14例患者行脑脊液和/或血清脱髓鞘抗体检测，结果均为阴性;35例行副肿瘤抗体筛查，发现1例血清抗CV2抗体阳性、1例血清抗旁瘤抗原Ma2(Anti-paraneoplastic antigen Ma2，PNMA2)抗体阳性;两组之间的抗体检查结果均无明显差异(P＞0.05)。
经过为期4～73个月(中位数31)的随访，5例(5.32％)患者死亡，其中1例死于自杀，1例因癫痫发作导致的窒息死亡，3例因肺部感染引起的呼吸衰竭(其中1例为癫痫发作并发症)死亡;18例(19.15％)出现复发，可表现为原有症状加重或出现新发症状如头痛、记忆障碍、运动症状、精神症状等，有8例(8.51％)出现2次或2次以上的复发。至末次随访时，本病患者整体预后较好，49例(52.13％)无任何遗留症状，74例(78.72％)不影响日常生活(末次mRS＜2)。常见的遗留症状包括癫痫发作(19例，21.35％)、记忆障碍(18例，20.22％)、运动障碍(12例，13.48％)、精神异常(9例，10.11％)、语言障碍(8例，8.99％)等，且M组预后明显差于N组(x2=9.574，P=0.002，OR[95％CI]:3.948[1.620-9.621])。N组患者中，38例(64.41％)症状学预后良好，复发率仅为11.84％，短期(疗程＜6个月)与长期(疗程≥6个月)免疫治疗无显著差异(x2=0.517，P=0.472，OR[95％CI]:1.481[0.506-4.334]);M组患者中:10例(28.57％)复发，24例(68.57％)出现症状学预后不良，需要维持长期(疗程≥6个月)免疫治疗方案(P=0.035，OR[95％CI]:0.159[0.028-0.899])。此外，77例急性期合并癫痫发作的患者中，多数(74.03％)无癫痫发作后遗症，而MRI阳性患者癫痫发作事件的预后更差(x2=5.029，P=0.025，OR[95％CI]:3.250[1.132-9.330])，可能需维持更长时间的抗癫痫药物(Anti-epileptic drugs，AEDs)疗程(≥1年，P=0.010)。
结论
抗NMDAR脑炎是最常见的AE亚型，临床上更常见于年轻女性，急性期多以癫痫发作和认知与精神行为异常为特点，严重程度不等，超过1/3的患者颅脑MRI可见异常信号灶和/或皮层萎缩，脑电图上发现的极度δ刷，可能是抗NMDAR脑炎特征性改变。在年轻女性中，抗NMDAR脑炎常与卵巢畸胎瘤相关，早期筛查并去除病因对疾病转归至关重要。自身免疫性脑炎可能叠加脱髓鞘疾病和副肿瘤综合征，应尽早识别并进行相关筛查。就预后而言，抗NMDAR脑炎一般较好，但仍有部分遗留神经功能缺损，影响患者的生活质量。作为本病的辅助诊断技术，颅脑MRI结果多数表现为阴性，且与疾病急性期临床特点无相关性，但可帮助指导NMDAR脑炎患者的个体化治疗方案。颅脑MRI发现疾病相关责任病灶的患者预后相对较差，应维持较长时间的免疫治疗及抗癫痫治疗方案。