【摘 要】
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目的:建立乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）患者28d死亡的预测模型,并评估该模型对HBV-ACLF患者短期预后的预测价值。方法:收集2015年1月至2020年4月期间于苏州大学附属第一医院感染科住院的HBV-ACLF患者168例。根据患者28d的生存情况,将患者分为生存组（n=91）与死亡组（n=77）。收集患者性别、年龄等一般临床资料;查阅病历资料获得患者ACLF相关并发症情况
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目的:建立乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）患者28d死亡的预测模型,并评估该模型对HBV-ACLF患者短期预后的预测价值。方法:收集2015年1月至2020年4月期间于苏州大学附属第一医院感染科住院的HBV-ACLF患者168例。根据患者28d的生存情况,将患者分为生存组（n=91）与死亡组（n=77）。收集患者性别、年龄等一般临床资料;查阅病历资料获得患者ACLF相关并发症情况;收集患者血常规、肝功能、凝血功能等实验室指标（入院24h内空腹抽取的静脉血）,并计算MELD评分。使用R语言（R language 4·0·3,R Core Team,2020）进行统计学分析。计量资料的组间比较采用t检验、t’检验或Mann-Whithey U检验,多组间比较采用单因素方差法分析或Kruskal-Wails H检验。计数资料采用x2检验或Fisher确切概率法,多组间比较采用Kruskal-Wails H检验。使用限制性立方样条图判断计量资料与结局发生风险间的关系。采用多因素二分类Logistic回归拟合模型,使用Lasso算法筛选危险因素,并通过10折交叉验证来确定变量的最优组合。计算模型中各自变量的方差膨胀因子（VIF）,对模型中各自变量的多重共线性进行诊断;计算各观测的Cook’s Distance筛选强影响点;使用Hosmer-Lemeshow检验评价模型的校准度。使用加强Bootstrap法进行内部验证。使用ROC曲线分析模型对结局发生的预测能力,曲线间比较采用Z检验。所有检验均视P＜0.05为差异具有统计学意义。结果:1.分析两组HBV-ACLF患者基线资料,发现患者的年龄、住院时间、肝肾综合征、腹水、其他感染性疾病的发生率、肝性脑病等级、白细胞计数、总胆红素、直接胆红素、凝血酶原时间、国际标准化比值、MELD评分、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）活性水平和血清白蛋白差异有统计学意义（P＜0.05）。2.随着ACLF分期的提高,ATⅢ活性水平逐渐降低,总体及组间两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。3.通过绘制直方图和限制性立方样条图发现在各自变量取值的集中区域,MELD评分、年龄和白细胞计数均与结局的发生风险呈单调递增关系,而ATⅢ与结局的发生风险呈单调递减关系。4.将MELD评分、ATⅢ、年龄、白细胞计数、肝性脑病等级、肝肾综合征和腹水作为自变量构建Logistic回归模型。使用Lasso算法进行变量筛选,最终确定将MELD评分、ATⅢ、年龄、肝性脑病等级和腹水等自变量重新拟合二元Logistic 回归模型,进行 Hosmer-Lemeshow 检验（P=0.671）,并发现 MELD评分（OR=1.019,95%CI:1.019～1.999）、ATⅢ（OR=0.949,95%CI:0.917～0.979）和腹水（OR=2.558,95%CI:1.163～5.775）是 HBV-ACLF 患者 28d 死亡的独立预测因子（P均＜0.05）。5.ROC分析结果显示,使用ATⅢ、MELD评分和预测模型作为单一预测手段预测 HBV-ACLF 患者 28d 死亡时AUC分别为 0.734（95%CI:0.659-0.809）、0.734（95%CI:0.659-0.809）和 0.819（95%CI:0.757-0.881）,最佳截断值分别为26.50%（特异度=0.714,敏感度=0.675）、21.325（特异度=0.703,敏感度=0.714）和-0.172（特异度=0.747与敏感度=0.766）;ATⅢ活性水平和MELD评分的AUC间的差异无统计学意义（P=0.839）。6.使用加强Bootstrap法进行内部验证,得到矫正后的c统计量为0.780;通过校准曲线发现模型的校准度良好。结论:1.ATⅢ活性水平、MELD评分和腹水是HBV-ACLF患者28d死亡的独立危险因素;2.ATⅢ活性水平与MELD评分作为单一预测指标时对HBV-ACLF患者28d死亡的预测能力接近;3.新建立的模型对HBV-ACLF患者28d死亡的预测价值更高。
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