研究背景冠心病（CAD）严重威胁着人类健康，发病呈上升趋势。冠心病是导致心衰的的主要原因[1]，而心衰是各种心脏疾病的严重和终末阶段，早期正确诊断、鉴别诊断和治疗冠心病能有效减少死亡率，基于此，寻求诊断冠心病灵敏度和特异性高的标志物仍然任重道远。CAD导致心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重塑，如心肌坏死、凋亡、肥大、自噬、心肌细胞外基质沉积、血管新生等，心脏功能渐渐恶化，发展至心衰直至患者死亡。CAD患者减少心肌纤维化、调控缺血区周边的基质沉积、增加血管新生对于防止心室重塑、改善心功能尤其重要。心脏缺血后心脏相关细胞内基因表达紊乱、调节失衡，导致相应受调节蛋白表达发生改变，可能是冠心病缺血后心脏发生心室重塑的病理基础。基于以上理论，从基因或分子水平研究心室重塑有可能为临床治疗冠心病、防止心室重塑提供新的思路。MicroRNAs（miRNAs）是一类长度为21~25个核糖核苷酸的非编码内源性小单链RNAs分子，在生物进化过程中高度保守。它们通过碱基互补或部分碱基互补与目标mRNA结合，使mRNA降解或者抑制mRNA的翻译，在转录后水平调节基因表达。MiRNAs在多种生理和病理过程中发挥作用，在细胞分化、生长、增殖及凋亡中起着重要的调节作用。MiRNAs在心血管系统高度表达，几乎参与调控了心脏所有的病理生理过程，在心脏的生理发育、心肌肥厚、缺血再灌注损伤、血管再生、动脉粥样硬化、心肌细胞凋亡、心肌纤维化等过程中，miRNAs均发挥着重要作用。近年发现循环血中miRNAs能稳定存在，循环miRNAs随疾病发生发展而表达水平发生改变，循环血中miRNAs测定也许能用于心血管疾病的诊断和预后评估。左室重塑作为CAD演变成慢性心衰的主要病理生理机制，miRNAs在心脏的重塑过程中扮演了重要角色，但循环miRNAs在冠心病不同组别患者的表达及其与左室重塑的关系如何，国内鲜见报道。本研究特选出在心血管系统高度表达，且分别在心肌纤维化、血管再生和心力衰竭中发挥作用的三个miRNAs，即miR-21、miR-100、miR-423-5p，测定其血浆表达水平，探索三个miRNAs在冠心病的表达及其与左室重塑的关系。目的通过测定冠心病（CAD）患者循环血浆miR-21、miR-100、miR-423-5p的相对表达量，比较冠心病不同组间循环miRNAs表达量，探讨该三个miRNAs与CAD的关系，并评价循环miRNAs与CAD患者左室重塑的关系。方法选择2012年3月至2013年3月在广州医科大学附属广州市第一人民医院心内科住院并接受冠状动脉造影检查（CAG）的CAD患者268例进行研究，其中男178例，女90例，平均年龄（65.4±11.7）岁。收集患者的一般临床资料及血生化、心脏B超等临床数据建立数据库。入选的冠心病患者根据临床症状、超声心动图、心电图及实验室心肌损伤标志物等分为稳定型心绞痛组（SA组，42例）、急性冠脉综合征组（ACS组，226例），ACS组包括不稳定型心绞痛组（UA组，127例）和急性心肌梗死组（AMI组，99例）。CAD患者行心脏B超检查后，根据左室质量指数（LVMI）、左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期容积（LVEDV）和左室收缩末期容积（LVESV）的参数值将CAD患者分为左室重塑组（119例）和非左室重塑组（149例）*。另选取50例同期在我院体检中心的健康体检者作为对照组，男30例，女20例，平均年龄（64.1±8.9）岁。利用实时荧光定量PCR技术（qRT-PCR）检测研究对象循环血浆中miR-21、miR-100、miR-423-5p的相对表达量。比较CAD组和对照组miR-21、miR-100、miR-423-5p的表达差异；并以miRNAs相对表达量为预测变量，以左室重塑为结局变量，其它与左室重塑和miRNAs表达较为密切的指标为混淆变量，建立logistic回归探讨CAD患者中miR-21、miR-100、miR-423-5p相对表达水平及其它混淆因素与左室重塑的关系。*注：参考2006年美国超声心动图学会和ESC心腔测量的推荐意见，以及Fertin等[2,3]作者的研究，入选的268例患者根据心脏B超参数分为左室重塑组（119例）和非左室重塑组（149例），以下一项和/或多项指标符合判断为左室重塑：（1）左室质量指数（LVMI）≥124g/m2（男），LVMI≥110g/m2（女）（2003年欧洲高血压指南推荐左室肥厚标准）；（2）左室射血分数（LVEF）<50%；（3）左室舒张末期容积（LVEDV）≥120ml（男），LVEDV≥103ml（女）；（4）左室收缩末期容积（LVESV）≥58ml（男），LVESV≥49ml（女）。结果1、以年龄分层，循环miR-21、miR-100、miR-423-5p相对表达水平在CAD患者各个年龄段基本保持稳定，左室重塑病例比和LVMI随着年龄增加而升高，LVEF随年龄升高而下降。2、 CAD患者miRNAs相对表达水平和左室重塑病例比在男、女性别间一致，左室重塑病例比均为44.4%；左室重塑病例比在SA组和ACS组差异无统计学意义，分别是42.9%（18例）和44.7%（101例）。3、分别按miR-21、miR-100、miR-423-5p相对表达量的四分位数分组，随着miR-21、miR-423-5p相对表达量的增加，左室重塑例数在各个四分位数中所占比例逐渐增加(P<0.001or P=0.018)；左室重塑病例比例在miR-100的第一、第二、第三分位数逐渐上升（P<0.001），但在第三分位和第四分位差别无统计学意义（P=0.866）。4、以年龄分层，BMI、TC、HDL-c、高脂血症比例、-受体阻滞剂使用比例、ACEI/ARB使用比例、CCB使用比例、硝酸酯类使用比例在各年龄段之间差异无统计学意义；随着年龄增加，患者的CAD病程、血尿酸水平、BNP、NT-proBNP、HsCRP、高尿酸血症比例、高血压比例、糖尿病比例逐渐升高，符合疾病发生发展的一般规律，但各年龄段之间差异无统计学意义；60岁以下人群中，吸烟比例、TG、LDL-C明显升高，可能和这个人群男性比例大有关；血肌酐水平、心衰比例、地高辛使用比例、利尿剂使用比例、随年龄段升高而增加，差异有统计学意义，年龄在80岁以上年龄段地高辛、利尿剂用药比例较高；阿司匹林和降脂药使用比在各组间差异有统计学意义。5、和对照组相比，SA组的miR-21、miR-100、miR-423-5p相对表达量差异没有统计学意义（P值分别=0.565，0.700，0.843）；UA组和AMI组的miR-21、miR-423-5p两组之间差异无统计学意义（P值均>0.05），但明显高于对照组和SA组（P值均<0.05）；UA组miR-100表达水平明显高于对照组（P=0.003），但与SA组、AMI组之间的表达差异无统计学意义（P值分别=0.323，0.255），AMI组与对照组相比，差异无统计学意义（P=0.638）。6、简单相关分析显示，miR-21相对表达量与HDL-c、LVEF呈负相关关系（r分别=-0.146，-0.239， p<0.05or p<0.001），与血肌酐、血尿酸、BNP、NT-proBNP、HsCRP、LVEDD、IVST、LVEDV、LVESV、LVM、LVMI呈正相关关系（r分别=0.133、0.159、0.146、0.214、0.168、0.218、0.155、0.219、0.232、0.153，p均<0.05）；miR-100水平与上述临床数据无明显相关性（p>0.05）；miR-423-5p与LVEF呈负相关关系（r=-0.076，p<0.001），与BNP、NT-proBNP、HsCRP、LVEDD、IVST、LVEDV、LVESV、LVM、LVMI呈正相关（r分别=0.166、0.180、0.241、0.207、0.272、0.240、0.171，p均<0.05），与HDL-c、cTnI、血肌酐、血尿酸、IVST、LVPWT之间的相关无统计学意义（p>0.05）。7、循环miR-21、miR-423-5p的相对表达量在对照组、CAD非左室重塑组、CAD左室重塑组渐渐升高，CAD左室重塑组明显高于对照组和CAD非左室重塑组，差异有统计学意义（P值均<0.05）；CAD非左室重塑组的miR-21、miR-423-5p表达水平高于对照组（P=0.026，P<0.001）。miR-100相对表达量在对照组、CAD左室重塑组、CAD非左室重塑组缓慢升高，但各组之间差异没有统计学意义（P均>0.05）。8、以判断左室重塑的各个指标单独分组，分别比较循环miR-21、miR-100、miR-423-5p相对表达量在各指标界定的左室重塑组与非重塑组之间的表达水平变化。miR-21在LVMI、LVEF和LVESV界定的左室重塑组的表达均显著高于非左室重塑组（P分别=0.005，<0.001，=0.018），但在LVEDV界定的组别间差异无统计学意义（P=0.07）；miR-100在各个指标判断的重塑组和非重塑组之间的差异均无统计学意义（P分别=0.512，0.221，0.796，0.296）；miR-423-5p的表达水平在LVMI界定的两组间差异无统计学意义（P=0.094），而在LVEF、LVESV和LVEDV界定的左室重塑组的表达较非重塑组明显升高（P分别=0.001，0.003，0.01）。9、采用受试者工作特征曲线(Receiver operating characteristic curve，ROC)评价循环miR-21、miR-100、miR-423-5p的相对表达量对冠心病患者发生左室重塑的判断价值。循环miR-21表达量的ROC曲线下面积AUC（AUCROC）=0.717（95%CI0.654～0.779），miR-100表达水平的AUCROC=0.588（95%CI0.520～0.657）， miR-423-5p相对表达量的AUCROC=0.709（95%CI0.648～0.770）。10、将CAD患者存在左室重塑（1表示左室重塑，0表示非左室重塑）作为因变量，采用多因素Logistic回归方法分析各混淆变量与左室重塑的关系。有统计意义的指标包括HDL-c、血肌酐、高脂血症、高尿酸血症（和血尿酸共线性，入选其一）、BNP、NT-proBNP、伴随疾病（包括高血压、糖尿病、心衰）、临床用药（包括地高辛、阿司匹林、利尿剂、ACEI/ARB、硝酸酯类、降脂药）、循环miR-21相对表达量、循环miR-423-5p相对表达量。结果显示miR-21相对表达量、miR-423-5p相对表达量、高血压、BNP、NT-proBNP、使用地高辛和左室重塑关系密切（p＜0.05），OR值分别为2.385（95%CI1.298～4.382）、6.025(95%CI2.603～13.943)、1.894（95%CI1.174～4.161）、2.505（95%CI1.212～5.176）、17.094(95%CI6.652～43.931)、0.295（0.099～0.879）。结论：1、循环miR-21和miR-423-5p相对表达量升高可能可以甄别稳定型冠心病患者和ACS患者，而且提示两者可能在冠心病尤其是ACS（AMI、UA）的发病过程中起着一定作用。2、 miR-21、 miR-423-5p可能参与了冠心病左室重塑过程； miR-100可能与冠心病左室重塑没有关系。3、循环miR-21水平、 miR-423-5p水平、患高血压、BNP、NT-proBNP与左室重塑关系密切，提示上述指标是患者发生左室重塑的危险因素；使用地高辛也和左室重塑关系密切，地高辛可能是预防左室重塑的保护因子。