【摘 要】
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研究背景血压影响着全身各器官系统的灌注,围术期干扰患者循环系统稳定性的因素较多,常导致围术期血压波动,给手术进行和患者预后带来不利影响,因此围术期血流动力学管理是临床麻醉重要的一环。非心脏手术后心肌损伤（myocardial injury after non-cardiac surgery,MINS）是非心脏手术后发生的由心肌缺血造成的一种严重术后心血管系统并发症,研究表明其与患者预后显著相关。老
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研究背景血压影响着全身各器官系统的灌注,围术期干扰患者循环系统稳定性的因素较多,常导致围术期血压波动,给手术进行和患者预后带来不利影响,因此围术期血流动力学管理是临床麻醉重要的一环。非心脏手术后心肌损伤（myocardial injury after non-cardiac surgery,MINS）是非心脏手术后发生的由心肌缺血造成的一种严重术后心血管系统并发症,研究表明其与患者预后显著相关。老年人作为一个特殊群体,其各器官系统的代偿能力有不同程度的降低,对大手术的耐受能力较差,特别是老年人心脏发生退行性变,心肌顺应性变差,冠状动脉血流量不稳定,心肌的灌注和氧供受到影响,更易发生心肌损伤,而国内有关老年人MINS的临床报道甚少。老年患者极易合并高血压,围术期血压发生较大波动的风险较高。既往有国外的研究表明术中低血压（intraoperative hypotension,IOH）与术后心肌损伤的发生有关,然而当前对于老年患者术中血压理想调控范围却尚无定论,IOH的定义和分析模型亦尚无统一的标准,术中血压管理仍然以麻醉医师的经验为主。近年来提出的个体化血压管理策略综合考虑患者的生理病理状况、潜在的器官灌流及自主调节的影响因素,可能更有助于改善患者预后。已有研究表明使患者术中血压波动范围维持在术前基础值的10%以内能降低术后炎症反应及器官功能障碍的风险,而这种严格的血压管理策略对患者术后心肌损伤是否有益仍不清楚。研究目的本研究主要探讨术中不同血压管理策略对老年胃肠道肿瘤切除术患者术后心肌损伤的影响。研究方法择期行全身麻醉下腹腔镜胃肠道恶性肿瘤切除手术的患者90例,年龄65～80岁,ASA分级Ⅱ～Ⅲ级,BMI 18～28 kg/m~2。采用随机数字表法分为2组（n=45）:20%基础血压组（C组）,10%基础血压组（T组）:C组血压管理目标为术中SBP波动幅度小于基础值的20%,T组血压管理目标为维持术中SBP波动幅度小于基础值的10%;同时维持两组SBP＜160 mm Hg。麻醉诱导后气管插管,然后接麻醉机行机械通气,设定呼吸机参数:Fi O260%,流量2 L/min,VT6～8 ml/kg,RR 10～16次/分,吸呼比1︰2,调整通气参数维持PETCO2为35～45 mm Hg。观察指标:1)主要指标:术后第1天血清肌钙蛋白（cardiac troponin,c Tn I）浓度。2)次要指标:术后心肌缺血症状（胸痛、呼吸困难）、术后缺血性心电图改变（ST段抬高≥1 mm或压低≥0.5 mm、T波倒置、病理性Q波）的发生率,肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB,CK-MB）浓度。同时记录各组术中血管活性药物及麻醉药用量及麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后5min（T1）、手术开始（T2）、手术开始后30 min（T3）、60 min（T4）、90 min（T5）及术毕（T6）的SBP、MAP、HR。研究结果一般资料:2组患者的一般资料、手术时间、术中输液量比较差异无统计学意义（P﹥0.05）;各时间节点血流动力学指标的变化:与T0时比较,C组T1—T6时SBP明显降低,T组T1—T4时SBP明显降低（P＜0.05）;与C组比较,T1—T5时T组SBP明显升高（P＜0.05）。与T0时比较,T1—T6时两组MAP明显降低（P＜0.05）。与T0比较,T1—T5时两组HR明显减慢（P＜0.05）;术中血管活性药物及麻醉药用量:两组术中丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿曲库铵用量以及艾司洛尔、阿托品使用率差异无统计学意义;T组术中去甲肾上腺素、尼卡地平使用率明显高于C组（P＜0.05）;两组患者主要观察指标的比较:两组患者术前血清c Tn I及CK-MB浓度差异无统计学意义（P＞0.05）;与术前比较,两组患者术后第1天c Tn I及CK-MB浓度均明显升高（P＜0.05）;与C组比较,T组患者术后第1天c Tn I及CK-MB浓度明显降低（P＜0.05）;与C组比较,T组术后心肌损伤发生率明显降低（P＜0.05）;两组患者术后心肌缺血症状及心电图改变发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。研究结论术中维持SBP波动幅度小于基础值的10%,可降低老年胃肠道肿瘤切除术患者术后心肌损伤的发生。
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