直肠前突(rectocele RC)又称直肠前膨出,是出口梗阻型便秘的常见病因之一,是肛肠外科常见的疾病,多见于经产妇女。目前,我国直肠前突所致便秘患者日益增多。很多专家学者应用各种不同手术方式予以治疗,亦均取得不同效果。但是,直肠前突手术的时机把握、术式的选择目前在临床上尚有很大的争议,另外患者术后便秘症状不缓解或缓解后又复发者仍有一定比率。因此,本文结合临床,总结了直肠前突的手术适应证,并且着重观察了直肠粘膜柱状缝合加PPH术治疗直肠前突的术后近远期疗效。希望通过此临床观察研究,能够进一步把握直肠前突型便秘的手术适应证,提高术后疗效,从近远期效果上降低术后复发率,以提高患者生活质量。1.直肠前突病因及手术适应证的选择女性直肠前壁由直肠阴道膈支持,该膈主要为骨盆筋膜构成,内由肛提肌中线交叉纤维构成。鉴于直肠前壁薄弱,加之长期在排便时粪便的压迫、或产伤(特别对于经产妇),使直肠阴道隔松弛,向阴道凸出引起便秘。排便困难、里急后重感为本病的突出症状。多与局部发育及长期不良排便习惯有关；男性偶发,多见于前列腺手术摘除者。综合上述情况,我们总结为其手术适应证应包含以下几点：(1)病史长于0.5年,且经保守治疗半年症状无明显好转,甚至有加重者。(2)排便困难、肛门处梗阻感,肛门及会阴部坠胀,排便不尽感等临床症状明显者。便秘严重影响生活,强烈要求手术治疗者。(3)排粪造影结果显示直肠前突Ⅱ、Ⅲ度,可同时合并有直肠粘膜内套叠及内痔患者(4)通过相关术前常规检查及辅助检查,排除严重心肺功能疾病,肠道器质性病变等疾病。2.一般资料及随机分组入选62例直肠前突患者。均为女性,年龄37-65岁(平均年龄45岁)。经产妇55例,占88.71%(55/62)。全部患者便秘史均在0.5-25年。随机将62例患者分成治疗组及对照组。观察组行直肠前突Block术联合PPH术,对照组行经肛门直肠前突Block术。分组后两组在平均年龄、Longo Ods评分、排粪造影指标上统计学处理均无统计学差异(p>0.05),符合统计学原则。3.手术方法治疗组：麻醉方式均采用腰硬联合麻醉。患者取截石位,待麻醉生效后,常规消毒术野及阴道腔、直肠腔,并铺无菌单。麻醉松弛下再次行肛门指检,确认无占位病变后,缓慢扩肛,至容3示指,持续5min。将肛管扩张器(CAD33)涂少许润滑剂缓慢插入肛管,忌暴力,取出内栓,于距肛缘3厘米左右肛周皮肤处3、6、9、12点分别缝线固定肛管扩张器。充分暴露术野。用示指在阴道里将直肠前突囊带前壁向直肠内顶起,艾里斯钳起前突薄弱区直肠粘膜,大弯钳纵行夹持直肠粘膜,范围在齿线上直前突上2.5厘米左右,用3-0羊肠线在弯钳下行连续锁边缝合,深达肌层,缝合后撤掉弯钳,结扎线结,缝合时注意保持缝合粘膜下宽上窄,呈塔形,以防止直肠上端形成人为粘膜瓣。将小圆针带3-0微乔线,分别在齿状线上约3.0厘米和4.0厘米处、3点和9点进针,做粘膜及粘膜下层做双荷包缝合,双荷包之间距离在0.5-1cm,3、9点牵出引线,将吻合器钉座置入到双荷包缝线的上方,收紧荷包缝线,注意先结扎直肠近端荷包线,再结扎远端荷包线。用带线器(ST 100)将两侧微乔线通过吻合器侧孔分别牵出,止血钳夹持荷包线断端,适当保持一定张力,确认切除粘膜已经进入吻合器套管端,此时注意食指于阴道处探查,确认未将阴道粘膜带入吻合器吻合范围,收紧吻合器并快速击发,持续30秒以上,以防止吻合口出血。吻合器逆行旋转3圈半、小心取出,观察吻合器切除粘膜是否完整,检查吻合口是否有活动性出血,如有出血,用可吸收缝线“8”字缝合止血。确定手术区域无活动性出血后,用油纱包裹胶状引流管一枚,置入肛门,引流管近端超过吻合口,以便观察出血情况,清点器械,术毕。对照组：患者取截石位,待麻醉生效后,常规消毒术野及阴道腔、直肠腔,并铺无菌单。麻醉松弛下再次行肛门指检,确认无占位病变后,缓慢扩肛,至容4示指,持续5min。将肛管扩张器(CAD33)涂少许润滑剂缓慢插入肛管,忌暴力,取出内栓,于距肛缘3厘米左右肛周皮肤处3、6、9、12点分别缝线固定肛管扩张器。充分暴露术野。用示指在阴道里将直肠前突囊带前壁向直肠内顶起,艾里斯钳起前突薄弱区直肠粘膜,大弯钳纵行夹持直肠粘膜,范围在齿线上直前突上2.5厘米左右,用3-0羊肠线在弯钳下行连续锁边缝合,深达肌层,缝合后撤掉弯钳,结扎线结,缝合时注意保持缝合粘膜下宽上窄,呈塔形,以防止直肠上端形成人为粘膜瓣。确定手术区域无活动性出血后,用油纱包裹胶状引流管一枚,置入肛门,引流管近端超过吻合口,以便观察出血情况,清点器械,术毕。4.观察指标记录术后第1次排便时间、术后1周、1个月、3个月排便情况的,对手术近远期疗效进行对比。同时观察术后相关并发症及住院时间。5.结果(1)组内对比：各组内术后1个月、3个月Longo Ods评分相比较,治疗组显示排便困难症状差异较小,对照组排便困难症状有有较大变动。(2)两组间对比：术前分组患者Longo Ods评分相近；术后1个月两组Longo Ods评分差异不明显；手术后3个月治疗组效果明显优于对照组。治疗组平均住院时间8.72天,对照组平均住院时间8.95天。6.讨论1.该术式可显著改善便秘患者术后排便情况,提高患者生活质量。2.该术式在治疗重度直肠前突的患者较单纯行Block术效果更好,从远期疗效来看,该术式复发率低,优于单纯经肛门直肠前突柱状缝合(Block术)。3.由于PPH吻合器的应用,在治疗合并有内痔或直肠粘膜脱垂者效果更佳。