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左心室室壁瘤（left ventricular aneurysm,LVA）是急性心肌梗死后的一种严重并发症,发生率为8%～15%。关于左心室室壁瘤的定义目前仍有争议,经典定义是指心肌梗死后瘢痕组织形成、呈囊袋样矛盾运动的室壁瘤。目前,我国仍有庞大的冠心病人群,尽管随着目前溶栓、冠脉介入的发展以及胸痛中心的建立,室壁瘤的发生率有所下降,但心肌梗死后发生室壁瘤的患者临床症状往往较重,如不进行干预,可导致室性心律失常、左室重塑、心力衰竭、心室破裂等,这带来了巨大的社会和经济负担。对于心肌梗死后室壁瘤的外科治疗已有六十年的历史,但目前关于室壁瘤的外科治疗仍存在争议。2018年欧洲心脏病学会/欧洲胸心外科学会（ESC/EACTS）指南建议,对于左室功能低下的患者而言,若纽约心功能分级（NYHA）Ⅲ/Ⅳ级、室壁瘤较大、大块左心室血栓形成、室壁瘤造成心律失常,则在冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting,CABG）同时可行室壁瘤切除（推荐等级Ⅱa,证据等级C）。然而,指南对于室壁瘤手术方式的选择没有具体的推荐和指导,目前学术界对于室壁瘤手术策略的制定也尚无定论。多数学者认为,较小的室壁瘤可以选择标准线性缝合技术,而针对较大的室壁瘤可以选择左心室几何重建技术。对这两大类主流手术方式的疗效比较研究,孰优孰劣目前尚有争议,且既往很多研究样本量均较小,随访时间较短。因此,我们有必要开展研究进一步探讨左心室室壁瘤的治疗方案。本研究回顾性分析1999年1月～2021年3月期间于我院住院接受左心室重建术（left ventricular reconstruction,LVR）的室壁瘤患者的基本资料并随访术后远期恢复状况,分析患者临床特点,比较采用不同术式行左心室重建术的临床疗效。本研究纳入的人群为狭义室壁瘤患者。首先比较两大类主流手术方式——线性缝合术和左心室成形术的治疗效果。其次,对左心室心内膜环缩法与心室内补片法这两种左心室成形术再行进一步比较分析。再者,我们探讨二尖瓣成形术对合并中大量及以上二尖瓣反流同期行左心室重建术和冠状动脉旁路移植术患者预后的影响。此外,在这些室壁瘤手术患者中,存在少部分因为冠状动脉严重病变等原因无法同期行再血管化治疗的患者。研究发现,因冠状动脉远端广泛而严重的动脉粥样硬化而不能进行冠状动脉旁路移植术的患者死亡率高,而对无法同期行冠状动脉旁路移植术的室壁瘤患者远期预后的报道甚少。鉴于这个临床问题,我们进一步分析这一比较罕见人群的临床特征和远期预后,为室壁瘤外科治疗提供临床证据。本研究共分四个章节进行论述:第一部分线性缝合术和左心室成形术治疗左心室室壁瘤的远期疗效分析目的:研究线性缝合术和左心室成形术对左心室室壁瘤的远期疗效。方法:连续性收集我院1999年1月～2021年3月期间行左心室重建术的缺血性左心室室壁瘤患者,按照室壁瘤手术方式将患者分为两组:线性组（线性缝合术）,成形组（左心室成形术）。用Kaplan-Meier法分析生存率。采用单因素Cox分析影响患者预后的潜在混杂因素,并用多因素Cox回归进行校正。研究主要指标为主要心脑血管不良事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events,MACCE）发生率。结果:本研究共纳入1614例患者,平均年龄58.1±9.8岁,女性占比15.0%。其中线性缝合术1138例（70.5%）,左心室成形术476例（29.5%）。两组围术期死亡率之间无明显差异（1.2%vs 1.9%,P=0.307）。中位随访时间为71.0[40.0,117.0]月。远期随访中,与线性组相比,成形组死亡率（风险比[hazardratio,HR]:0.83,95%置信区间[confidence interval,CI]:0.64-1.08,P=0.165）和 MACCE 发生率（HR:0.88,95%CI:0.72-1.07,P=0.208）之间无明显差异。同时,在多因素Cox分析中,成形组仍显示未降低全因死亡率（HR:0.92,95%CI:0.70-1.20,P=0.534）和 MACCE 发生率（HR:0.95,95%CI:0.78-1.16,P=0.627）。然而,术后早期超声心动图结果显示,左心室成形术后左心室射血分数改善程度明显优于线性缝合术（P＜0.001）。结论:在冠心病导致的左心室室壁瘤患者中,左心室成形术和线性缝合术后患者远期免MACCE生存率相当,而前者能更有效改善心脏收缩功能。第二部分左心室心内膜环缩法与心室内补片法治疗室壁瘤的疗效比较目的:在冠心病导致的左心室室壁瘤患者中,比较冠状动脉旁路移植术同期行心内膜环缩法和心室内补片法对患者远期预后的影响。方法:回顾性分析过去22年在我院因缺血性左心室室壁瘤行左心室成形术的患者,共476例（心内膜荷包环缩法401例,心室内补片法75例）。采用倾向评分匹配（propensity score matching,PSM）实现基线资料的平衡,得到73对患者。用Kaplan-Meier法分析生存率。主要研究指标为全因死亡率,次要指标为术后早期情况及免MACCE发生率。结果:本队列患者平均年龄57.1±10.1岁,以男性为主（85.8%）。与环缩组相比,补片组明显延长了体外循环时间和主动脉阻断时间（P＜0.05）。中位随访时间为74.5[49.0,123.0]月,随访期间共有76例（16.0%）患者死亡,137例（28.8%）患者发生MACCE事件。在PSM前,与环缩组相比,补片组术后明显增加了远期死亡率（HR:2.75,95%CI:1.63-4.65,P＜0.001）和 MACCE 事件发生率（HR:2.20,95%CI:1.44-3.36,P＜0.001）。PSM后补片组显示增加远期死亡率的趋势（HR:1.93,95%CI:0.94-3.94,P=0.067）,且增加了远期 MACCE 发生率（HR:2.13,95%CI:1.17-3.90,P=0.011）。结论:冠状动脉旁路移植术同期行左心室重建术治疗缺血性室壁瘤时,与左心室心内膜荷包环缩法相比,心室内补片法可能与远期死亡率和MACCE发生率增加有关。第三部分二尖瓣成形术对合并中大量及以上二尖瓣反流同期行左心室重建术和冠状动脉旁路移植术患者预后的影响目的:探讨二尖瓣成形术对合并中大量及以上二尖瓣反流同期行左心室重建术和冠状动脉旁路移植术患者预后的影响。方法:本研究为单中心回顾性队列研究,纳入1999年7月至2021年3月于我院同期行左心室重建术和冠状动脉旁路移植术且合并中大量或大量二尖瓣反流的患者,根据是否行二尖瓣成形术,患者被分成两组。生存分析采用Kaplan-Meier法进行分析。采用LASSO回归筛选MACCE的潜在危险因素,然后进行多因素Cox分析。主要研究终点为MACCE发生率。结果:106例患者平均年龄59.2±10.4岁,女性占17.9%。所有患者均行CABG和LVR,合并MVr者占58.5%,无MVr者占41.5%。术前LVEF平均为41.1±8.5%。中位随访时间为61.0[27.3,95.0]月,24名患者（22.6%）在随访期间发生了全因死亡,而30名患者（28.3%）发生了 MACCE。同期行MVr与总体死亡率（HR:1.02,95%CI:0.45-2.29,Plogrank=0.967）和发生 MACCE（HR:0.96,95%CI:0.46-1.98,Plogrank=0.907）的风险降低无关。经LASSO回归筛选,心室血栓和LVEF是预测MACCE发生的影响因素。将年龄、心室血栓和LVEF纳入多因素Cox分析后发现,心室血栓（HR:0.21,95%CI:0.04-0.94,PCox=0.042）和 LVEF（HR:0.92,95%CI:0.88-0.97,PCox＜0.001）仍是 MACCE 的预测因素。结论:同期二尖瓣成形术无法降低缺血性室壁瘤合并中大量及以上二尖瓣反流患者的远期死亡率和MACCE发生率,术前心室血栓和LVEF可能是MACCE发生的潜在预测因子。第四部分无法同期再血管化的室壁瘤手术患者远期疗效分析目的:在合并严重冠状动脉病变的左心室室壁瘤患者中,探讨左心室重建术对无法同期行再血管化治疗的患者早、远期结局的影响。方法:连续性收集我院1999年1月至2021年3月期间因缺血性左心室室壁瘤行左心室重建术且同期无法行冠状动脉旁路移植术的患者71例,分析其围术期结果和远期生存情况,采用Kaplan-Meier法分析生存率,Cox 比例风险模型分析MACCE的影响因素。结果:纳入的71例患者中,平均年龄54.7±11.4岁。EuroSCORE评分平均为10.3±3.1分。围术期低心排综合征发生率为15.5%,均行主动脉内球囊反搏辅助治疗。围术期二次开胸止血1例（1.3%）,围术期心肌梗死和死亡各1例（1.3%）。与术前相比,术后左心室射血分数明显改善,左心室舒张末期内径明显缩小（均P＜0.001）。中位随访80.0[60.0,119.0]月,总体5年、10年免MACCE生存率分别为 87.8%和 66.1%。结论:无法同期行冠状动脉旁路移植术的左心室室壁瘤患者临床症状偏重,左心室重建术能有效改善心脏收缩功能并获得满意的早期和远期疗效。