【摘 要】
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拇外翻是最常见的前足畸形之一,临床表现为拇趾向外偏斜超过正常生理范围,可伴有前足内侧肿胀疼痛及行走功能受限等症状。目前手术是解决拇外翻的唯一方法,但是术后疗效并非都尽如人意。拇外翻术后跖骨痛是术后常见并发症之一,跖骨疼痛可由多种原因导致,其中第一跖骨过度短缩是术后跖骨痛的一大重要因素。对于拇外翻术后第一跖骨相对短缩程度,已有大量临床研究,但短缩的危险长度却一直没有明确的界限,而且这些长度都是在标准
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拇外翻是最常见的前足畸形之一,临床表现为拇趾向外偏斜超过正常生理范围,可伴有前足内侧肿胀疼痛及行走功能受限等症状。目前手术是解决拇外翻的唯一方法,但是术后疗效并非都尽如人意。拇外翻术后跖骨痛是术后常见并发症之一,跖骨疼痛可由多种原因导致,其中第一跖骨过度短缩是术后跖骨痛的一大重要因素。对于拇外翻术后第一跖骨相对短缩程度,已有大量临床研究,但短缩的危险长度却一直没有明确的界限,而且这些长度都是在标准X线照射下测量的,对于临床上常见的非标准X线前足片,第一跖骨的相对长度难以准确表达。本研究选用病例对照研究,探求拇外翻患者第一跖骨相对长度和第二跖骨绝对长度比值与拇外翻术后疗效的相关性及其诊断价值。选取2016年1月至2020年12月,于北京中医药大学第三附属医院住院手术的拇外翻患者65例（90足）。按是否为跖骨痛病例分为研究组和对照组,研究组35例（41足）,男3例,女32例,年龄为53.23±16.52岁,BMI为22.73±3.71 kg·m-2。对照组30例（49足）,男1例,女29例,年龄为53.27±14.28岁,BMI为24.27±2.60 kg·m-2。收集两组患者术前、术后半年以上的标准正侧位X线片以及术后出院前X线片,测量拇外翻角（HVA）、第一二跖骨间夹角（IMA）、远端跖骨关节角（DMAA）、胫侧籽骨位置（TSP）、第一跖骨倾斜角（FMA）、第一跖骨相对长度比（RLFMR）,记录患者术后的AOFAS评分、VAS评分、SF-36评分（8个子量表）。采用卡方检验,分析两组患者的性别、年龄、BMI的差异性;采用Spearman检验、Pearson检验,分析拇外翻术后各角度及RLFMR与拇外翻术后疗效的相关性;采用二分类logistic回归分析RLFMR与拇外翻术后转移性跖骨痛的相关性,并用ROC曲线寻找RLFMR达到最大约登指数时的截止点,最后用Bland-Altman一致性检验图比较标准X线下与非标准X线下RLFMR的一致适用性。两组患者的性别、年龄、BMI之间没有明显差别（P＞0.05）。研究组中RLFMR与AOFAS评分有中等强度的相关性（相关系数为0.404）,SF-36评分中PF子量表有中等程度相关（相关系数分别为0.430,P=0.010）,与SF-36评分中BP子量表有强相关性（相关系数为0.758,P＜0.001）;DMAA与VAS、SF-36评分中BP有中等程度相关（相关系数分别为-0.329,P=0.036;-0.442,P=0.008）。二元 logistic 回归分析显示,FMA、RLFMR是拇外翻术后出现跖骨痛的影响因素（OR=1.171,P=0.007;OR=1.261,P=0.001）,差异具有统计学意义（P＜0.05）。RLFMR与是否出现术后跖骨痛的ROC曲线显示,当RLFMR=-5.92%时预测效能最大（AUC为0.7675,且P＜0.05）,0.8＞AUC＞0.7具有可接受的鉴别力。Bland-Altman一致性检验显示,非标准下的RLFMR与标准下的RLFMR测量差异,散点大部分位于95%CI中,为临床可接受程度,具有较好的一致性。提示RLFMR可能是拇外翻术后出现跖骨痛的影响因素之一,并且具有一定的诊断价值。拇外翻术后X线测量参数与拇外翻术后疗效量表之间有相关性。行拇外翻手术时将第一跖骨相对长度与第二跖骨绝对长度的比值控制在-5.92%范围以内,可以降低因第一跖骨相对短缩过度而出现跖骨痛的风险。然而本研究未探求第一跖骨过长而导致术后复发和疗效不佳的因素,同时在研究过程中,笔者发现了许多伴随因素,如第一跖骨抬高和畸形复发等同样是拇外翻术后出现跖骨痛的一大原因。因此,尽管第一跖骨的短缩是一个重要的术后疗效不佳因素,但是在术后跖骨痛的病人中也应关注其他潜在的X线参数不佳。建议应在术中拍摄患者模拟负重下的X线正侧位,降低患者术后并发症的出现。
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