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目的：探讨喉罩联合自主呼吸胸科麻醉对自发性气胸胸腔镜手术患者炎症反应和免疫功能的影响。
方法：本研究为前瞻性随机对照研究，选取台州恩泽医疗中心(集团)恩泽医院2017年6月至2018年6月择期行VATS肺大泡缝扎术的自发性气胸患者，随机分成支气管麻醉单肺通气组(C组，n=15)和喉罩联合自主呼吸组(L组，n=15)。两组均以右美托咪定0.3μg/kg提前10min静脉泵注。C组以舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg和罗库溴铵0.6mg/kg进行麻醉诱导，3min后插入双腔支气管导管，纤维支气管镜定位，予间歇正压机械通气，设定潮气量4-6ml/kg,呼气末正压+5cmH2O,术中呼气末CO2(PetCO2)保持在35-45mmHg,吸气末峰压小于30cmH2O；七氟烷0.6-1MAC、丙泊酚80-150mg/h、瑞芬太尼0.1-0.15μg?kg-1?min-1和右美托咪定0.4-0.6μg?kg-1?h-1静吸复合维持麻醉。L组以舒芬太尼0.1μg/kg、丙泊酚2.5mg/kg进行麻醉诱导，待BIS值降至45时，置入I-gel喉罩，七氟烷0.8-1.2MAC、丙泊酚80-150mg/h、瑞芬太尼0.04-0.08μg?kg-1?min-1和右美托咪定0.4-0.6μg?kg-1?h-1静吸复合维持麻醉。两组患者于手术开始前以0.75%罗哌卡因3ml分别阻滞两个手术戳孔处附近的四根肋间神经。L组进胸时行二氧化碳人工气胸(压力8mmHg)使患侧肺逐渐萎陷以暴露术野，直视下行2%利多卡因5ml喷洒脏层胸膜表面，再予2%利多卡因3-5ml阻滞迷走神经胸部干。两组拔管(喉罩)后送恢复室，均给予相同配方PCIA。记录两组术前(T1)、开胸后(T2)、缝扎时(T3)、关胸前(T4)、拔管后(T5)5个时间点平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)、PetCO2，抽取术前(T1)、术后第1d晨(T6)、术后2d晨(T7)3个时间点静脉血检测血白细胞数量、淋巴细胞比例、中性粒比例。术前(T1)、术后1d晨(T6)、2d晨(T7)、3d晨(T8)4个时间点测定静脉血中皮质醇、C反应蛋白(CRP)、外周血T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+以及IL-2、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ水平。分别记录两组患者术中麻醉药用量、术后镇痛泵用药量、术中和PACU出现呛咳、高碳酸血症(PetCO2＞70mmHg)、低氧血症、呼吸抑制(＜8次/分)发生次数。评估患者术后1d(T6)、2d(T7)、3d(T8)恶心呕吐、咽痛、疼痛评分(VAS)；记录患者胸管拔除时间、住院时间。
结果：1.一般资料、麻醉及镇痛用药比较：两组患者性别、年龄、BMI、麻醉时间、手术时间、苏醒时间差异均无统计学意义(P＞0.05)，但C组诱导时间(21.07±0.49min)和拔管时间(11.67±2.10min)明显长于L组(15.07±0.23min、3.93±0.44min，P＜0.05)。C组舒芬太尼(24.40±0.96μg)、瑞芬太尼(578.40±16.42μg)用量明显多于L组(9.10±0.60μg、210.10±9.44μg，P＜0.05)，L组右美托咪定、七氟烷、丙泊酚、氟比洛芬酯用量明显多于C组(P＜0.05)。
2.术中生命体征比较：L组在T2、T3时点MAP各为(71.81±9.76)mmHg、(72.93±3.10)mmHg，明显低于C组(80.81±9.28，77.49±6.38mmHg，P＜0.05)，L组在T3、T4时点HR各为(77.20±8.35)bpm、(75.67±5.52)bpm，明显高于C组(68.13±8.48、64.00±6.73bpm，P＜0.05)；L组在T2、T3、T4时点PetCO2明显高于C组(P＜0.05)。L组RR在T2、T3时点各为(8.53±2.80)bpm、(12.47±2.42)bpm，明显低于C组(13.41±0.99、13.67±1.05bpm，P＜0.05)，T4、T5时点分别为(15.61±3.23)bpm、(16.53±1.73)bpm，明显高于C组(14.2±0.86、12.6±0.63bpm，P＜0.05)。
3.炎症反应和免疫功能指标：两组患者皮质醇浓度随时间而降低，T8时点开始上升，L组在T8时点为(7.10±4.13)μg/dl，高于C组(2.53±2.35)μg/dl(P＜0.05)。CRP和IL-6随T1、T6、T7、T8时点逐渐升高，在T6时点，L组CRP水平(5.10±3.75)mg/L明显高于C组(2.31±2.02)mg/L(P＜0.05)，IL-6水平(9.86±9.72)pg/ml也明显高于C组(3.01±1.96)pg/ml(P＜0.05)。L组CD8+在T8时点为(30.58±2.67)%，高于C组(28.01±3.05)%(P＜0.05)；L组IFN-γ在T8时点为(1.69±0.31)pg/ml%低于C组(2.19±1.06)pg/ml(P＜0.05)。L组淋巴细胞比例在T6时点(6.65±0.59)%低于C组(8.43±1.43)%(P＜0.05)。两组各时间点外周血白细胞数量、中性粒比例、CD3+、CD4+、IL-2、IL-10、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。
4.术中术后指标比较：两组患者呛咳、低氧血症、呼吸抑制、高碳酸血症发生情况比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；L组在T6、T7、T8时点VAS评分均低于C组(P＜0.05)。两组PONV发生率相似，但C组T6时点咽痛发生率多于L组(46.7%vs13.3%，P＜0.05)。
结论：喉罩联合自主呼吸胸科麻醉行VATS术安全可行，肋间神经复合迷走神经阻滞和胸膜表面喷洒能满足手术效果并提高术后镇痛效果，减少术后咽痛发生。术后部分炎症反应和免疫功能指标未优于支气管麻醉组，可能与自主呼吸胸科麻醉组的阿片类药物使用剂量过少、手术时间延长和导管源性不适有关。
方法：本研究为前瞻性随机对照研究，选取台州恩泽医疗中心(集团)恩泽医院2017年6月至2018年6月择期行VATS肺大泡缝扎术的自发性气胸患者，随机分成支气管麻醉单肺通气组(C组，n=15)和喉罩联合自主呼吸组(L组，n=15)。两组均以右美托咪定0.3μg/kg提前10min静脉泵注。C组以舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg和罗库溴铵0.6mg/kg进行麻醉诱导，3min后插入双腔支气管导管，纤维支气管镜定位，予间歇正压机械通气，设定潮气量4-6ml/kg,呼气末正压+5cmH2O,术中呼气末CO2(PetCO2)保持在35-45mmHg,吸气末峰压小于30cmH2O；七氟烷0.6-1MAC、丙泊酚80-150mg/h、瑞芬太尼0.1-0.15μg?kg-1?min-1和右美托咪定0.4-0.6μg?kg-1?h-1静吸复合维持麻醉。L组以舒芬太尼0.1μg/kg、丙泊酚2.5mg/kg进行麻醉诱导，待BIS值降至45时，置入I-gel喉罩，七氟烷0.8-1.2MAC、丙泊酚80-150mg/h、瑞芬太尼0.04-0.08μg?kg-1?min-1和右美托咪定0.4-0.6μg?kg-1?h-1静吸复合维持麻醉。两组患者于手术开始前以0.75%罗哌卡因3ml分别阻滞两个手术戳孔处附近的四根肋间神经。L组进胸时行二氧化碳人工气胸(压力8mmHg)使患侧肺逐渐萎陷以暴露术野，直视下行2%利多卡因5ml喷洒脏层胸膜表面，再予2%利多卡因3-5ml阻滞迷走神经胸部干。两组拔管(喉罩)后送恢复室，均给予相同配方PCIA。记录两组术前(T1)、开胸后(T2)、缝扎时(T3)、关胸前(T4)、拔管后(T5)5个时间点平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)、PetCO2，抽取术前(T1)、术后第1d晨(T6)、术后2d晨(T7)3个时间点静脉血检测血白细胞数量、淋巴细胞比例、中性粒比例。术前(T1)、术后1d晨(T6)、2d晨(T7)、3d晨(T8)4个时间点测定静脉血中皮质醇、C反应蛋白(CRP)、外周血T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+以及IL-2、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ水平。分别记录两组患者术中麻醉药用量、术后镇痛泵用药量、术中和PACU出现呛咳、高碳酸血症(PetCO2＞70mmHg)、低氧血症、呼吸抑制(＜8次/分)发生次数。评估患者术后1d(T6)、2d(T7)、3d(T8)恶心呕吐、咽痛、疼痛评分(VAS)；记录患者胸管拔除时间、住院时间。
结果：1.一般资料、麻醉及镇痛用药比较：两组患者性别、年龄、BMI、麻醉时间、手术时间、苏醒时间差异均无统计学意义(P＞0.05)，但C组诱导时间(21.07±0.49min)和拔管时间(11.67±2.10min)明显长于L组(15.07±0.23min、3.93±0.44min，P＜0.05)。C组舒芬太尼(24.40±0.96μg)、瑞芬太尼(578.40±16.42μg)用量明显多于L组(9.10±0.60μg、210.10±9.44μg，P＜0.05)，L组右美托咪定、七氟烷、丙泊酚、氟比洛芬酯用量明显多于C组(P＜0.05)。
2.术中生命体征比较：L组在T2、T3时点MAP各为(71.81±9.76)mmHg、(72.93±3.10)mmHg，明显低于C组(80.81±9.28，77.49±6.38mmHg，P＜0.05)，L组在T3、T4时点HR各为(77.20±8.35)bpm、(75.67±5.52)bpm，明显高于C组(68.13±8.48、64.00±6.73bpm，P＜0.05)；L组在T2、T3、T4时点PetCO2明显高于C组(P＜0.05)。L组RR在T2、T3时点各为(8.53±2.80)bpm、(12.47±2.42)bpm，明显低于C组(13.41±0.99、13.67±1.05bpm，P＜0.05)，T4、T5时点分别为(15.61±3.23)bpm、(16.53±1.73)bpm，明显高于C组(14.2±0.86、12.6±0.63bpm，P＜0.05)。
3.炎症反应和免疫功能指标：两组患者皮质醇浓度随时间而降低，T8时点开始上升，L组在T8时点为(7.10±4.13)μg/dl，高于C组(2.53±2.35)μg/dl(P＜0.05)。CRP和IL-6随T1、T6、T7、T8时点逐渐升高，在T6时点，L组CRP水平(5.10±3.75)mg/L明显高于C组(2.31±2.02)mg/L(P＜0.05)，IL-6水平(9.86±9.72)pg/ml也明显高于C组(3.01±1.96)pg/ml(P＜0.05)。L组CD8+在T8时点为(30.58±2.67)%，高于C组(28.01±3.05)%(P＜0.05)；L组IFN-γ在T8时点为(1.69±0.31)pg/ml%低于C组(2.19±1.06)pg/ml(P＜0.05)。L组淋巴细胞比例在T6时点(6.65±0.59)%低于C组(8.43±1.43)%(P＜0.05)。两组各时间点外周血白细胞数量、中性粒比例、CD3+、CD4+、IL-2、IL-10、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。
4.术中术后指标比较：两组患者呛咳、低氧血症、呼吸抑制、高碳酸血症发生情况比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；L组在T6、T7、T8时点VAS评分均低于C组(P＜0.05)。两组PONV发生率相似，但C组T6时点咽痛发生率多于L组(46.7%vs13.3%，P＜0.05)。
结论：喉罩联合自主呼吸胸科麻醉行VATS术安全可行，肋间神经复合迷走神经阻滞和胸膜表面喷洒能满足手术效果并提高术后镇痛效果，减少术后咽痛发生。术后部分炎症反应和免疫功能指标未优于支气管麻醉组，可能与自主呼吸胸科麻醉组的阿片类药物使用剂量过少、手术时间延长和导管源性不适有关。