背景:IgA肾病（IgA nephropathy,简称IgAN）仍然是现如今全世界范围内原发性肾小球肾炎中发病率居于首位的疾病,在中国,经肾活检确诊为IgAN的比例大约占据所有原发性肾小球疾病的54.3%。IgAN临床表现多种多样,如可以呈现为无症状性的血尿、持续性的蛋白尿或肾功能的异常。目前有关IgAN的具体发病机制尚不清楚,尽管随着研究的深入,一些新的治疗方案陆续得到认可并在临床推广应用,但该病预后差异大,约30%～40%的患者会在肾活检后20年内进入肾衰竭,因此对IgAN的研究就显得尤为重要。在临床工作中我们发现,IgAN患者在疾病进程中可能会出现短时间内肾脏功能异常的情况。改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease:Improving Global Outcomes,简称KDIGO）在指南里明确规定,当肾脏的结构或者功能受到破坏且持续时间不超过7天时称为急性肾损伤（acute kidney injury,简称AKI）,当持续时间超过90天时称为慢性肾脏病（chronic kidney disease,简称CKD）,但是事实是,有些患者可能并不符合上述标准中任何一种,为了涵盖这部分患者,2012年KDIGO首次提出“急性肾脏病（acute kidney disease,简称AKD）”这一术语和诊断标准,即肾脏的结构或功能受到破坏且不超过90天,可以伴随或者不伴随其他肾脏疾病发生。既往研究发现,当患者合并AKD时,其肾功能的恢复水平以及长期预后均会受到影响。而在合并急性肾小管间质性肾病的IgAN患者中,会有部分患者出现同时合并AKD的情况。但是迄今为止,鲜有研究报道有关IgAN患者合并AKD时的疾病特征,以及合并AKD是否会对IgAN患者的短期预后和长期预后造成影响,此外,哪些因素可能会影响IgAN患者合并AKD的发生?不同原因导致IgAN患者合并AKD时其肾功能恢复以及预后情况有何不同?这些问题都值得进一步研究。IgAN的诊断目前仍主要依靠肾穿刺活检后的病理表现,尚缺乏一种便捷有效且能够动态观察疾病活动的无创性检测手段。临床中发现IgAN患者通常在上呼吸道感染、肠道粘膜感染后出现肉眼血尿、蛋白尿或者肾功能的恶化,提示粘膜感染与IgAN密切相关。既往研究发现,微生物导致的粘膜感染可能是IgAN发病中重要一环。我们课题组前期的研究结果证实,与健康人相比,IgAN患者口腔菌群的丰富度及多样性显著下降。但当IgAN患者合并AKD时,与未合并AKD的IgAN患者以及健康人相比,其口腔菌群变化特点以及与疾病发生的关系尚无研究报道。基于以上背景,本研究纳入我中心经肾活检初次确诊为原发性IgAN患者,将其分为合并AKD组与未合并AKD组并进行分析,比较两组患者的临床病理特点及短期、长期预后;同时对合并AKD的IgAN患者按照不同病因进行亚组分析;最后收集合并AKD的IgAN患者与未合并AKD的IgAN患者唾液样本,并与健康人唾液样本一起进行16S rRNA基因测序,探讨合并AKD的IgAN患者口腔菌群构成特点,以及差异菌群与疾病发生的关联性,为研究IgAN发病机制以及未来诊断治疗提供新的思路和证据支持。第一部分 合并AKD的IgA肾病患者临床病理特征及预后方法:本研究为回顾性研究,筛选了 2012.01—2018.06在郑州大学第一附属医院肾脏内科住院的原发性IgAN患者,共计1320例,所有纳入的患者均经肾活检确诊。收集患者的临床病理资料,包括性别、年龄、血压、临床表现、并发症、实验室指标、肾活检病理表现、治疗方案以及结局。按照KDIGO指南中AKD诊断标准分为合并AKD组（AKD组）和未合并AKD组（NAKD组）,比较两组的临床病理特征及短期和长期预后。AKD诊断标准为:eGFR＜60 ml/min/1.73m2,或eGFR下降幅度与基础肌酐水平相比≥35%,或与基础肌酐水平相比升高幅度＞50%,持续时间不超过90天。研究结局采用复合终点事件,即肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate,简称eGFR）持续下降≥40%、肾功能衰竭（即eGFR＜15 ml/min/1.73m2、持续性腹膜透析或血液透析或肾移植）或死亡。本研究中合并AKD的IgAN患者是以AKD开始的时间作为基线,而未合并AKD的患者则以入院行肾活检的时间为基线;基础肌酐定义为患者入院前3个月内检测的最低平稳肌酐值,若无法获得则用住院期间检测的最低肌酐值代替;峰值肌酐定义为患者合并AKD或者入院行肾活检后90天内检测的血肌酐最高值;短期定义为合并AKD或行肾活检后的前6个月,长期定义为基线至末次随访或发生终点事件的时间。连续性变量用均数±标准差或中位数和四分位数间距表示,采用独立样本t检验、ANOVA、Kruskal-Wallis检验比较组间差异,卡方检验比较分类变量间差异。Kaplan-Meier生存曲线和Log-rank检验用于比较组间生存率。Cox回归模型用于分析影响IgAN患者短期及长期预后的危险因素。Logistic回归用于分析影响IgAN患者合并AKD的危险因素。结果:最终纳入1320例IgAN患者,平均年龄36±11.6岁,男女比例1.25:1,中位随访35.0月（IQR:24.0-49.0月）,共有186例（14.1%）发生终点事件。其中合并AKD的IgAN患者共有116例,占8.8%。与未合并AKD的IgAN患者相比,合并AKD的IgAN患者有肉眼血尿症状（16.4%vs 6.5%,P＜0.001）以及肾毒性药物暴露史（23.3%vs 7.5%,P＜0.001）比例更高,同时合并AKD的IgAN患者基础血压、血尿素氮、血肌酐、尿酸、甘油三酯、尿蛋白定量、尿红细胞数目等指标更重,而血红蛋白、eGFR、血白蛋白等指标较未合并AKD的IgAN患者更低。肾活检病理表现来看,合并AKD的IgAN患者牛津分型评分更高,主要表现在系膜细胞增殖（M）、毛细血管内细胞增殖（E）、肾小管萎缩/间质纤维化（T）、细胞/纤维细胞性新月体（C）评分。此外,合并AKD的IgAN患者肾活检病理结果,肾小管合并红细胞管型堵塞及肾间质大量炎性细胞浸润比例均较未合并AKD的IgAN患者高。结局来看,合并AKD的IgAN患者约39.7%发生终点事件（46/116）,未合并AKD的IgAN患者约11.6%发生终点事件（140/1204）。Kaplan-Meier生存曲线发现,与未合并AKD的IgAN患者相比,合并AKD的IgAN患者无论是短期预后还是长期预后均更差。当校正性别、年龄、牛津分型评分、平均动脉压、eGFR、尿蛋白定量以及治疗方案后,发现合并AKD是影响IgAN患者短期预后（HR:7.1;95%CI:2.3-22.2;P=0.001）及长期预后（HR:1.8;95%CI:1.2-2.6;P=0.006）的独立危险因素。Logistic回归分析显示,当IgAN患者近期有恶性高血压病史（OR:38.91;95%CI:16.51-91.71;P＜0.001）、肉眼血尿史（OR:3.51;95%CI:1.68-7.36;P=0.001）、肾毒性药物暴露史（OR:3.8;95%CI:2.02-7.13;P＜0.001）,或者肾活检病理提示急性炎性细胞浸润（OR:6.4;95%CI:3.24-12.65;P＜0.001）时合并AKD的风险明显增加。Cox回归分析发现eGFR是影响IgAN患者短期预后的独立风险因子,而平均动脉压、eGFR、血白蛋白、尿蛋白以及肾活检病理中牛津分型T评分、肾小管红细胞管型阻塞均是影响IgAN患者长期预后的独立风险因子。结论:1.IgAN患者中合并AKD的情况并不罕见,且合并AKD的IgAN患者临床指标及病理表现均重,短期预后及长期预后也较差。2.合并AKD既是影响IgAN患者短期预后也是影响长期预后的独立危险因素。3.当IgAN患者近期合并恶性高血压病史、肉眼血尿史或肾毒性药物暴露史,或肾活检提示急性炎症细胞浸润时,合并AKD的风险显著增加。第二部分 IgA肾病患者合并AKD的不同病因分析方法:将第一部分中116例合并AKD的IgAN患者按照病因不同分为以下6个亚组,分别是:恶性高血压相关性AKD组、肾毒性药物暴露相关性AKD组、新月体相关性AKD组、血尿相关性AKD组、手术相关性AKD组以及病因不明组,比较各个亚组之间患者的临床及病理特点,采用R×C列联表卡方检验比较各个亚组患者的短期及长期肾功能恢复情况,Kaplan-Meier生存曲线和Log-rank 检验用于比较各个亚组患者的短期预后及长期预后。结果:亚组分析发现,恶性高血压相关性AKD组患者数量相对较多,占24.1%,不同亚组之间患者的临床病理特征也有所不同,恶性高血压相关性AKD组患者临床病理指标相对偏重,而血尿相关性AKD组患者相对较轻。短期肾功能的恢复情况来看,血尿相关性AKD组（12/15,80.0%）患者恢复情况最好,恶性高血压相关性AKD组（8/28,28.6%）和肾毒性药物暴露相关性AKD组（5/14,35.7%）患者恢复情况较差;长期肾功能恢复情况依然是血尿相关性AKD组（13/15,86.7%）患者恢复最好,肾毒性药物暴露相关性AKD组（2/14,14.3%）患者长期肾功能恢复情况最差。短期预后看,新月体相关性AKD组患者短期预后最差,半年存活率为68.4%,其次是恶性高血压相关性AKD组患者,半年存活率为77.7%;血尿相关性AKD组短期预后最好,半年存活率为100%;5年存活率来看,血尿相关性AKD组患者仍然预后最好,存活率约为58.5%,恶性高血压相关性AKD组患者预后最差,存活率为26.3%。结论:1.关于肾功能恢复情况,短期随访下恶性高血压相关性AKD组患者恢复最差,长期随访下为肾毒性药物相关性AKD组患者恢复最差,但无论是短期还是长期,血尿相关性AKD组患者肾功能恢复情况均较好。2.从5年存活率来看,恶性高血压相关性AKD组患者预后最差,其次是肾毒性药物相关性AKD组患者,而血尿相关性AKD组患者预后最好。3.对于合并AKD的IgAN患者及时诊断、鉴别病因并加以干预非常重要,对患者要做好严格控制血压、避免肾毒性药物应用的宣教。第三部分 合并AKD的IgA肾病患者口腔菌群特征及机制探讨方法:收集2018.01—2021.12在我院住院行肾活检并初次确诊为原发性IgAN患者的唾液样本,追踪判断是否符合AKD的诊断标准,最终纳入研究40例合并AKD的IgAN患者唾液样本（标记为AKD组,样本编号为A）,40例未合并AKD的IgAN患者唾液样本（标记为NAKD组,样本编号为B）,共计80例,所有患者且有完整的临床及病理资料。同时收集性别、年龄、地区、饮食习惯相匹配的健康对照人员唾液样本共计40例（标记为Con组,样本编号为C）。采用16S rRNA基因测序的方法,探讨IgAN患者整体与健康对照以及IgAN不同亚组与健康对照之间口腔菌群的差异构成以及与疾病发生有关的可能机制。结果:与Con组相比,在属水平上IgAN患者口腔菌群丰度排名前几位的分别是Streptococcus（链球菌属）、Prevotella（普雷沃菌属）、Veillonella（韦荣球菌属）、Neisseria（奈瑟氏菌属）、Fusobacterium（梭菌属）等,α多样性指数分析发现,IgAN患者口腔菌群的整体丰富度和多样性均明显下降。亚组分析后发现,AKD组NAKD组相比,口腔菌群的丰富度下降,多样性无统计学差异。亚组分析发现,与NAKD组相比,AKD组患者口腔菌群中普雷沃菌属的丰度明显下降。将AKD组与NAKD组患者口腔菌群中显著差异菌群与临床指标进行相关性分析发现,普雷沃菌属与血肌酐呈负相关,而与eGFR呈正相关;梭菌属与血肌酐和尿蛋白呈负相关,与eGFR呈正相关。结论:1.与健康人相比,IgAN患者口腔微生物组菌群的丰富度及多样性明显下降。2.合并AKD的IgAN患者与未合并AKD的IgAN患者相比,口腔微生物组菌群多丰富度下降,但多样性无差异。3.口腔菌群中的普雷沃菌有望成为判断IgA肾病患者是否合并AKD的微生物标志物。