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背景:卵巢囊肿是我国育龄妇女常见的良性肿瘤,近年来腹腔镜卵巢囊肿剥除术已成为治疗的一线手段,但术后管理尤其是术后疼痛管理,仍是提高患者手术恢复质量的重要临床问题。术后早期疼痛是最常见的不良反应之一,且疼痛程度在个体间存在很大差异。26%-41%的日间手术患者在手术当夜会因疼痛而再次入院,更有高达80%的患者在住院期间可能需要阿片类药物进行缓解。传统阿片类药物多数通过激动μ阿片受体发挥镇痛作用,其副作用也主要通过μ阿片受体产生,单独大量应用时可能导致呼吸抑制、恶心、呕吐、过度镇静、皮肤瘙痒和尿潴留等不良反应。κ阿片受体兴奋也可产生镇痛作用,但不引起精神欣快、胃肠道蠕动抑制和呼吸抑制,而且能够通过κ受体作用于平滑肌,达到减轻内脏痛的效果。纳布啡是国内最新合成的阿片受体激动-拮抗药,它激活κ类阿片受体发挥镇痛和镇静效应,镇痛作用接近吗啡,同时拮抗μ受体因而较少产生μ受体介导的不良反应,在腹腔内手术中具有优势。右美托咪定是α2-肾上腺素能受体激动剂,具有镇静和抗焦虑特性,能够降低交感神经张力,具有潜在的镇痛作用,也被报道可用于妇科手术后镇痛镇静。除了静脉药物治疗以外,随着超声引导技术的发展,联合腹横肌平面（Transversus abdominis plane,TAP）阻滞已经成为多模式镇痛的主要方案之一,为下腹部手术的围术期镇痛提供了有效且可靠的手段。镇痛方案不同会带来不同的镇痛效果,如何为腹腔镜卵巢囊肿剥除患者选择合适的围术期多模式镇痛方案仍值得我们持续深入研究。目前尚未有研究报道对于接受腹腔镜卵巢囊肿剥除术的患者,在实施TAP阻滞的基础上,纳布啡在术后治疗中的应用或剂量。考虑到不同剂量的纳布啡对于镇痛效果和副作用的发生率影响很大,合适的使用剂量仍是值得探究的问题。此外,炎症因子作为体内感染和导致疼痛的主要原因,其水平在一定程度上反应了机体术后疼痛的变化情况,然而炎症因子在妇科手术中鲜有报道。为了解决这些临床研究的盲点,为围术期镇痛提供更多的依据和参考,本研究拟通过前瞻性双盲随机对照研究,在术前实施TAP阻滞的基础上采用术后不同剂量纳布啡联合右美托咪定进行患者自控静脉镇痛（patientcontrolled intravenous analgesia,PCIA）,探究其对腹腔镜卵巢囊肿剥除患者的相关影响。方法:本研究纳入了2019年9月至2019年10月在我院接受腹腔镜卵巢囊肿剥除术的219例患者,全麻诱导前实施超声引导下的双侧TAP神经阻滞,各注入0.3%罗哌卡因30ml,阻滞起效后使用咪达唑仑0.04~0.1 mg/kg,舒芬太尼0.3μg/kg,依托咪酯0.15~0.3 mg/kg,顺阿曲库铵0.1~0.2 mg/kg进行全麻诱导,维持采用静脉泵注丙泊酚4~10 mg/kg/h,瑞芬太尼5~10μg/kg/h,并按需吸入七氟醚使BIS值维持在40~60之间。手术结束前30 min停止吸入七氟醚,术毕停用丙泊酚和瑞芬太尼,并立即将预先配备好的镇痛泵连接至外周静脉。待患者自然清醒、自主呼吸恢复满意时拔除气管导管,送入麻醉恢复室。按照术后PCIA策略不同,随机分为低（0.5 mg/kg）、中（1.0 mg/kg）、高（1.5 mg/kg）剂量纳布啡联合右美托咪定（4μg/kg）组（LND组,MND组,HND组）,对照组给予舒芬太尼2.5μg/kg。PCIA总容量均为100ml,并添加甲氧氯普胺20 mg预防恶心呕吐,参数设置为背景输注量2ml/h,患者自控镇痛剂量2ml/次,锁定时间15min。若患者VAS疼痛评分大于4分则首先推荐按压镇痛泵,若5分钟后疼痛仍无明显缓解则可静脉注射曲马多进行补救镇痛。观察指标包括:术后2 h,8 h,12 h,24 h,48 h静息和活动（咳嗽或深呼吸）时的视觉模拟评分（Visual Analogue Scale,VAS）,术后2 h,8 h,24 h,48 h的Ramsay镇静评分,术后48 h内PCIA的有效按压次数,补救镇痛剂量及次数,术前及术后1天血清白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-6（IL-6）水平,术后住院时间、术毕至出院期间恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、嗜睡等不良反应发生情况。结果:患者的基本信息,包括年龄,体重指数（body mass index,BMI）,病理类型,囊肿直径,术中舒芬太尼用量,手术时间和出血量四组间均无统计学差异。静息状态下,术后2h的VAS评分HND组最低,LND组和MND组无统计学差异,但均显著低于对照组（P＜0.001）。术后8h的VAS评分HND组最低,MND组其次,LND组高于HND组及MND组,对照组最高,各组间均有统计学差异（P＜0.001）。术后12h的VAS评分HND组最低,LND组和MND组无统计学差异,但均显著低于对照组（P＜0.001）。术后24h的VAS评分HND组最低,其次为MND组,LND组高于HND组及MND组,对照组最高,各组间均有统计学差异（P＜0.001）。术后48h时,四组间VAS评分均显著降低,但无组间统计学差异（P=0.849）。在咳嗽或深呼吸时,VAS评分较静息时均有上升。术后2h的VAS评分HND组最低,MND组其次,LND组高于HND组及MND组,对照组最高（P＜0.001）。术后8h,12h及24h时,VAS评分的组间差异趋势与术后2h相同。术后48h各组的VAS评分均显著下降且无组间统计学差异（P=0.799）。术后48h内的PCIA有效按压次数HND组最低,LND组和MND组无统计学差异,对照组最高（P＜0.001）。四组患者均未要求额外曲马多补救镇痛。在Ramsay镇静评分上,术后2h HND组最高,MND组其次,LND组和对照组无显著差异（P＜0.001）;术后8h及24h HND组最高,其余三组差异无统计学意义（P＜0.001）;术后48h HND组和MND组评分较高,LND组和对照组较低（P＜0.001）。在炎症指标方面,四组患者术前IL-1β和IL-6水平无组间差异,术后均有显著上升且随纳布啡剂量的增加而降低,其中HND组最低,LND组和MND组无差异,对照组最高（P＜0.001）。术后住院时间HND组患者最短,LND组和MND组无差异,对照组最长（P＜0.05）。术后不良反应发生情况各组间无显著差异（P=0.650）。结论:对于拟行腹腔镜卵巢囊肿剥除术的患者,选择术前实施超声引导下的双侧TAP神经阻滞（0.3%罗哌卡因双侧各30ml）+术后纳布啡（1.5 mg/kg）联合右美托咪定（4μg/kg）PCIA的多模式镇痛方案,能显著降低患者术后疼痛程度和炎症指标,且安全性可靠,有利于患者早期康复。