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第一部分 经导管主动脉瓣置换结局和风险因素分析背景经导管主动脉瓣置换（transcatheter aortic valve implantation,TAVI）已成为瓣膜疾病的重要治疗手段。我国首例TAVI在2010年成功实施。目前,国内超过100例TAVI的单中心报道较少,围术期管理经验不足。近年来国产瓣膜迅猛发展,各种国产瓣膜如Venus A,J-Valve,TaurusOne,VitaFlow等相继上市,但目前,尚缺乏各瓣膜之间的比较结果。因此,本研究聚焦以下几个方面:1)探索单中心TAVI的结局;2)分析影响不良结局的风险因素;3)初步探讨不同国产瓣膜对结局的影响。通过结局对介入瓣膜治疗效果进行反馈分析,为进一步改善国内TAVI诊疗方案及围术期管理策略提供相关经验。方法研究回顾性纳入2012年9月至2018年1月北京阜外医院拟行TAVI的病例,预先评估该组患者的年龄分布,90%以上的TAVI患者≥69岁,因此纳入同期行手术主动脉瓣膜置换（surgical aortic valve replacement,SAVR）的高龄患者（≥69岁）作为对照。以全因死亡为主要终点事件,卒中,新发房颤,永久性起搏器置入（permanent pacemaker implantation,PPI）,心梗,心衰,再入院,瓣周反流（paravalvular regurgitation,PVR）等为次要终点事件。综合终点事件（全因死亡、卒中、新发房颤、PPI、心梗、心衰、高度房室传导阻滞的总和）来比较瓣膜间结果。采用Kaplan-Meier生存曲线及log-rank检验分析其生存结局,倾向性评分逆概率加权法（inverse probability of treatment weighting,IPTW）降低两组间潜在偏倚,Cox回归模型分析影响全因死亡、术后卒中和术后心衰的危险因素。结果平均随访时间为29个月（16.5,46）。TAVI手术时间明显短于SAVR（115 vs.184 min,P＜0.001）。此外,TAVI 组全麻率（38.9%vs.100%,P＜0.001）、ICU 治疗率（37.1%vs.100%,P＜0.001）均低于 SAVR 组,且 IPTW 调整前后结果一致。IPTW调整前,TAVI 组患者 3 年全因死亡率（16.3%vs.4.4%,HR:3.79,95%CI:1.31-10.96,P=0.014）、PPI（17.0%vs.2.9%,HR:6.17,95%CI:1.87-20.36,P=0.003）高于 SAVR组,IPTW调整后,其差异仍存在（全因死亡:11.4%vs.2.4%,HR:4.79,95%CI:1.47-15.57,IPTW-P=0.009;PPI:14.6%vs.1.6%,HR:9.98,95%CI:2.71-36.67,IPTW-P＜0.001）。3年时,TAVI组患者术后心衰发生率高于SAVR（7.2%vs.1.8%,HR:3.57,95%CI:0.79-16.1,P=0.098）,经 IPTW 调整后,该差异略增强（4.9%vs.0.9%,TAVI vs.SAVR,HR:4.89,95%CI:1.0-23.95,IPTW-P=0.051）。TAVI 相比于 SAVR,3 年卒中（5.6%vs.6.4%,TAVI vs.SAVR,IPTW-P=0.930）、新发房颤（9.2%vs.19.1%,IPTW-P=0.249）、再入院（11.8%vs.18.1%,IPTW-P=0.213）两组无统计学差异。随访期间,SAVR组未观察到任何PVR,而TAVI组1周、1月、1年＞轻度PVR分别为:6.6%,5.5%,2.6%,明显高于 SAVR 组（P＜0.001）。多变量Cox回归显示肝脏疾病是影响全因死亡的独立风险因素（HR:5.080,95%CI:1.067-24.174,P=0.041）,吸烟史与术后心衰的发生有关（HR:4.902,95%CI:1.265-18.999,P=0.022）。年龄（HR:1.141,95%CI:1.010-1.288,P=0.034）、糖尿病（HR:7.301,95%CI:2.414-22.079,P＜0.001）可能增加术后卒中的风险。各种瓣膜比较结果显示,综合终点事件依次为:38.2%（Venus A）,34%（J-Valve）,35.3%（TaurusOne）,28%（VitaFlow）,各瓣膜间无统计差异（P=0.896）。Cox回归也显示不同瓣膜对再入院、全因死亡、术后卒中、心衰未见明显影响（P＞0.05）。结论本研究显示,相比于SAVR,TAVI全因死亡率、PPI、心衰、PVR均稍高,但是,TAVI需要全麻率、ICU治疗率低于SAVR,且手术时间更短。对于肝脏疾病、吸烟史、高龄和糖尿病的患者,应加强围术期管理和术后监测,预防不良事件的发生。在TAVI开展的前几年,该手术仅用于特定患者,相比成熟SAVR其结果并不理想。未来需要更多前瞻性、大样本研究探索TAVI在国内发展的独特性,帮助制定出更加契合国内TAVI的诊疗方案和围术期管理策略。第二部分 不同麻醉方式对经导管主动脉瓣置换术结局的影响背景全身麻醉（general a nesthesia,GA）是早期经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve implantation,TAVI）的主要麻醉方式。近年来,随着对麻醉管理认识的逐步深入,局麻联合镇静麻醉（local anesthesia or combined with conscious sedation,CS）逐渐增多,但何种麻醉方式可获得最优结局,学者意见并不统一。一些研究认为CS相比于GA可能提供更优的结果,如住院死亡率或30天死亡率降低,住院时间、ICU滞留时间缩短,以及术后谵妄发生率下降。因此,GA在当前的TAVI手中可能并不占优势。此外,新发房颤（new-onset atrial fibrillation,NOAF）和急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）是瓣膜疾病术后的常见并发症,不同麻醉策略对其影响尚需进一步了解。当前,国内TAVI麻醉相关报道数量有限,北京阜外医院在TAVI开展初期,CS便作为主要的麻醉方式。因此,本研究纳入阜外医院TAVI手术病例,以探索不同麻醉方式对TAVI术后结局的影响,通过结局分析和反馈,总结TAVI麻醉管理经验,以进一步改善TAVI麻醉围术期管理策略。方法研究回顾性纳入2012年9月至2018年1月在北京阜外医院成功经心尖（transapical,TA）、经升主动脉（transaortic,TAO）、经股动脉（transfemoral,TF）实施TAVI的病例,分析GA和CS对结局的影响。通过对GA组分成TF、TA、TAO亚组进行分析,以及所有TF-TAVI进行亚组分析以进一步确认麻醉方式对结局的影响。采用多变量logistic回归分析影响NOAF和AKI的因素。纳入NOAF预测模型的有:年龄、慢性阻塞性肺疾病、GA、再介入、NYHA class＞Ⅱ级、外周血管疾病、糖尿病、TAO路径。纳入AKI预测模型的包括:GA、年龄、糖尿病、NYHA class＞Ⅱ、肾小球滤过率＞60 mL/min/1.73 m2、麻醉时间、外周血管疾病、二次置入、48h内ACEI/ARB药物、TAO路径、男性。结果最终173例TAVI纳入本研究,其中107例CS,66例GA。在GA组,27例经TF路径,26例经TA路径,13例经TAO路径,而107例CS-TAVI均为TF路径,CS和GA下的TF-TAVI一共134例。术前总体两组基线特征无明显差异,GA和CS 两组的手术时间（GA 120minvs.CS 115min;P=0.811）,麻醉时间（GA163 min vs.CS 159min;P=0.645）,术后住院时间（GA9 天 vs.CS 8 天,P=0.081）,1 年全因死亡率（CS 4.7%vs.GA 10.8%,P=0.130）,卒中（3.7%vs.6.1%,P=0.481）,永久性起搏器置入（17.8%vs.7.9%,P=0.063）,血栓形成（0.9%vs.1.7%,P=0.718）无明显差异。≥轻度瓣周反流 1 周（GA34.9%vs.CS37.9%;P=0.703）,1 月（GA36.7%vs.CS 36.7%;P=0.998）,1 年（GA36.4%vs.CS31.4%;P=0.589）两组之间也无明显差异。但GA组的 AKI（28.8%vs.14.0%,P=0.018）和 NOAF（15.2%vs.5.5%1 年,P=0.036）明显高于CS组。多变量回归结果显示GA与AKI（OR:2.517,95%CI:1.013-6.250,P=0.047）和NOAF（OR:3.237,95%CI:1.059-9.894;P=0.039）的发生相关,而其他变量未见明显影响。将上述变量纳入TF-TAVI中再次进行分析以排除路径对结局的影响,结果显示 GA 对 NOAF（OR:5.193,95%CI:1.288-20.943,P=0.021）和 AKI（OR:4.596,95%CI:1.167-18.096,P=0.029）的预测作用仍存在。结论TAVI中应用GA可能促进AKI和NOAF的发生。对于可实施CS的患者,采用CS对TAVI预后更为有利。