背景和目的目前依托咪酯联合阿片类镇痛药为基础的静脉麻醉诱导方案已在临床广泛应用。依托咪酯是短效非巴比妥静脉麻醉药,因其对循环血流动力学影响小,呼吸抑制轻微,安全范围大,起效快,无蓄积苏醒快等优点而广泛应用于临床。但其无镇痛作用,常需与阿片类镇痛药复合应用。舒芬太尼是芬太尼家族中新合成的强效μ受体激动药,其镇痛效价是芬太尼的5～10倍,并且对循环影响小,具有良好的抑制气管插管以及术中刺激所致的不良应激反应的特点,呼吸抑制轻,诱导苏醒迅速,所以舒芬太尼在临床麻醉中与依托咪酯配伍应用越来越广泛。舒芬太尼具有一定的镇静作用,可能会增强依托咪酯的全麻作用,目前文献对此研究较少。全身麻醉是一种复杂的状态,传统的麻醉深度监测方法依赖于一些临床指标如心率、血压、体动反应等,但这些指标特异性不强,干扰因素较多,难以准确地反映麻醉深度,易出现术中知晓等不良反应。据报道,全身麻醉过程中知晓的发生率可达0.0015%～0.2%,因此麻醉深度的监测越来越受到重视。目前认为,作为数量化脑电图的代表参数脑电双频谱指数(bispectral index, BIS)是麻醉镇静深度监测的较为可靠的指标,可有效降低术中知晓的发生率。本试验目的是测定舒芬太尼复合依托咪酯麻醉诱导时的半数有效剂量(ED50)和半数患者入睡BIS值(BIS50)。并探讨舒芬太尼对依托咪酯的ED50和BIS50的影响,为临床麻醉合理用药提供理论依据。方法选择择期行妇科全麻手术患者72例,ASAⅠ～Ⅱ级,年龄30～50岁,体重指数19～24kg/m2,排除有听觉障碍者；有精神神经系统疾病史、颅脑外伤病史或近期有使用精神和镇静催眠类药物史者；肝肾功能异常者；有高血压冠心病等心血管疾病者；对芬太尼、舒芬太尼等阿片类药物过敏者。将受试者随机分为三组：Ⅰ组单纯应用依托咪酯；Ⅱ组依托咪酯复合舒芬太尼0.5μg/kg;Ⅲ组依托咪酯复合舒芬太尼0.7μg/kg。患者常规禁食8小时,禁饮4小时,不用术前药。入室后开放左上肢静脉输注乳酸钠林格氏液10ml/kg/h。常规监测心电图(ECG)、无创血压、脉搏氧饱和度(SP02)和心率(HR)。连接BIS监测仪(Aspect公司A-2000型)及监测装置,患者闭目静卧5min后记录清醒时的BIS值作为基础值。Ⅰ组依托咪酯按0.060mg/kg、0.090mg/kg、0.135mg/kg、0.203mg/kg序贯给药,即第1例患者先从设定的最高剂量开始,基本原则是用药后若患者意识消失,第2例患者用药量降低一个剂量阶梯,若患者意识未消失则第3例患者用药量升高一个剂量阶梯；Ⅱ组先给予舒芬太尼0.5μg/kg,给药时间约1min,观察4min后依托咪酯按预试验结果0.040mg/kg、0.060mg/kg、0.090mg/kg、0.135mg/kg序贯给药；Ⅲ组以同样的方法给予舒芬太尼0.7μg/kg,依托咪酯按Ⅱ组四个阶梯序贯给药。出计算机每隔2s自动记录BIS值,同时观察患者意识情况,观察过程持续到BIS最低值出现,记录意识消失时的BIS值及BIS最低值。并记录给药后1min、2min、3min、5min的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率(HR)。试验过程中依托咪酯给药时间均为15s,所有患者均在给药后采用警觉／镇静(OAA/S)评分法判断意识状态,OAA/S≤2分作为意识消失的判断标准。依托咪酯ED50和95%可信区间可代入以下公式得出：标准误为两相邻剂量对数的差值；ED50的95%可信区间为1g-1(1gED50±1.96Sm)。BIS50的计算可用类似EDso的计算方法。统计学处理：采用SPSS15.0统计软件包对数据进行统计学分析,对计量资料的统计描述以均数±标准差(x±s)表示,分别使用方差分析、相关与回归分析对数据进行统计分析和假设检验,检验水准设定为α=0.05。结果1.三组患者年龄、体重、身高等一般情况组间比较差异无统计学意义(F1=3.781；F2=2.954；F3=4.028；P>0.05)。2.三组患者血流动力学指标比较(1)组内比较：三组收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)组内比较给药后1min、2min、3min、5min时点比基础值T0降低,与T0比较差异有统计学意义(P<0.05),1min、2min时点与T0相比降低更为明显,差异有统计学意义(P<0.05)。(2)组间比较：基础值T0比较三组各指标组间差异均无统计学意义(P>0.05),给药后1min、2min时点Ⅲ组各指标降低更明显,与Ⅰ组比较差异均有统计学意义(P<0.05),其余各时点组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。3.三组依托咪酯ED50及其95%可信区间Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组依托咪酯ED50及其95%可信区间分别为0.105(0.089～0.124) mg/kg、0.084 (0.070～0.101) mg/kg、0.075 (0.061～0.092) mg/kg。Ⅱ组、Ⅲ组依托咪酯的ED50与Ⅰ组比较明显降低。4.三组患者BIS50及其95%可信区间Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组BIS50及其95%可信区间分别为59(46.82～74.36)、68(61.81～76.09)、72(63.80～83.34),Ⅱ、Ⅲ组与Ⅰ组相比BIS50值明显升高。5.依托咪酯剂量与BIS最低值的相关性分析：三组依托咪酯剂量与BIS最低值间的关系均呈负相关,Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组相关系数分别为r=-0.582,r=-0.770,r=-0.692。各组依托咪酯剂量与BIS最低值关系图中以ED50数值做垂直线并上延,也能够得到相应的BIS50且结果与计算所得结果相近似。结论1.舒芬太尼明显降低依托咪酯全麻诱导时的ED50,增强依托咪酯的镇静效应。2.依托咪酯联合舒芬太尼时与单纯依托咪酯相比,BIS50明显升高,并且BIS最低值与依托咪酯的剂量呈线性负相关。