目的:使用脑出血血肿体积测量软件对脑出血治疗后血肿吸收及扩大的变化进行评估,为临床治疗及病情转归判断提供帮助。方法:1临床资料1.1一般资料2007年2月至2008年7月河北医科大学附属第二医院收治的脑出血首诊病人147例,其中男80例,女67例。年龄39~92岁,平均年龄57.08±12.37岁。首次CT检查均于起病后6小时内进行。所有病人均行两次或两次以上CT检查。排除脑外伤、动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、抗凝治疗等出血原因。1.2保守治疗组资料继续出血29例,血肿吸收83例。保守治疗组112例中丘脑出血26例,基底节59例,脑叶出血19例,小脑出血8例;类圆形及肾形出血64例,不规则出血48例;长期饮酒,(平均每日白酒>250g超过半年)及慢性肝病史分别为23及18例。1.3手术组资料手术组术后再出血4例,术后血肿吸收31例。血肿量38~102ml。入院后行锥颅引流治疗,时间为发病后6~48小时内。其中6小时内5例,6~24小时22例,25~48小时8例。2螺旋CT扫描方法使用GE公司Lightspeed16排螺旋CT机,患者取仰卧位,头部固定,以OM线为基线,常规轴位平扫。扫描方式:螺旋扫描,转速0.8s/转,探测器16X1.25,层厚:10mm,电压120kV,电流250mA,螺距0.938:1,进床速度18.75mm转,准值宽度20mm。3血肿体积测量方法3.1血肿体积测量软件介绍本软件由GE公司独立开发完成并首次被应用于课题研究,其设计依据CT值阈值确定血肿范围并伪彩染色,血肿测量分为Auto /Bi-Threshold/Manual三种可选择方法。适形性为本软件的突出特点,此外操作简单、快速,测量准确亦为其较其他血肿体积测量方法的优势所在,适于影像专业及临床对脑出血血肿体积的快速测量。3.2血肿体积具体测量方法头颅扫描完毕,图像传至GE workstation并以DICOM格式刻成光盘。打开脑出血血肿体积测量软件并从上述光盘中识别病人图像并进行测量、伪彩染色。该软件保守治疗组分别测量首次、第一天、第三天及第七天血肿体积。锥颅引流组分别测量首次扫描、首次引流及引流后第一天、第三天、第七天的血肿体积,并计算血肿引流前后及引流后一、三、七天的体积变化率。比较保守治疗组及引流组第三天血肿体积变化率。3.3血肿体积扩大诊断标准根据Brott标准将先后两次血肿体积扩大超过33%者诊断为血肿扩大。4血肿CT值及血肿径线的测量方法4.1 CT值测量感兴趣区大小选为20 mm2,分别在脑出血血肿最大层面的中央、中间及边缘各选3个点测得CT值,将所得数据列表,得出脑出血后第一天至第七天的CT值阈值及均数(95%可信区间),分析第一天、第三天、第七天血肿中心区CT值及边缘区CT值的不同点。4.2径线测量:脑出血血肿径线定义:在CT横断面图像血肿前后径线与中线间角度≤45度,左右径与前后径垂直。分别测量脑出血第一天、第三天、第七天血肿的前后径及左右径,比较第一、七天前后径与左右径间变化有无差异,求得血肿治疗后的形态学动态规律。5治疗方法5.1手术组治疗手术组依颅脑CT或CT扫描定位,避开脑内重要血管,选择血肿中心距头皮最近的位置。根据穿刺点到血肿中心的距离,选择适当长度的穿刺针,将塑料引流管置血肿中心,进行抽吸及冲洗。最后将尿激酶(1万U)注入血肿,夹闭引流管4小时后开放引流。根剧情况每天1~2次冲洗及应用尿激酶,直到血肿清除或基本清除后拔管,一般留管2~5天。手术组手术外治疗与保守组相同。5.2保守治疗均按脑出血卧床、一般支持,监控血压、控制脑水肿、营养神经、防治并发症(感染、应激溃疡等)治疗。6统计学方法计数资料采用卡方检验,计量资料采用t检验。血肿吸收选用重复测量设计资料的混合效应模型进行分析,统计软件选用sas9.1。结果:1保守治疗组结果1.1血肿吸收1.1.1CT值测量结果:脑出血血肿CT值阈值及均数分别为:第一天为53.75~71.29HU及62.53HU,第二天50.33~70.67HU及60.50HU,第三天48.53~70.75HU及59.64HU,第四天45.48~70.73HU及59.44HU ,第五天44.74~71.00HU及59.34HU ,第六天43.6~68.93HU及56.26HU ,第七天43.19~68.83HU及56.21HU。中心区CT值与边缘区CT值:比较脑出血第一天、第三天、第七天血肿中心区CT值与边缘区CT值间变化的差异,经统计学分析,发现随时间变化血肿边缘区CT值较中心区CT值变化快,即血肿边缘吸收速度较中央快。1.1.2血肿径线测量:血肿第一天、第七天前后径变化差的绝对值较左右径大,但经统计学分析,血肿随时间变化前后径与左右径吸收速度无统计学差异。1.1.3血肿吸收比率第一天、第三天、第七天平均吸收率为9.31%、16.04%、28.05%。根据原始出血量不同血肿吸收比率依次减小,脑出血后第一天、第三天及第七天根据初始出血量不同血肿吸收率依次为15.07%、11.44%、8.51%,20.82%、18.07%、15.34%,49.01%、45.22%、41.88%。1.2血肿扩大血肿扩大发生率及发生时间:本组29例发生血肿扩大(25.9%),其中23例(79.31%)发生在24小时内,其余6例发生在7天内(包括第七天)。血肿形态:类圆形及肾形血肿者血肿扩大发生率为15.62%(10/64),不规则形血肿扩大发生率为39.58%(19/48)。出血部位:血肿扩大的29例中丘脑出血12例(46%),基底节14例(23.72%),脑叶2例(10.52%),小脑1例(12.5%)。基底节+丘脑的血肿扩大发生率为30.59% (26/85),高于其他部位(脑叶、小脑)的血肿11.11% (3/27)。长期饮酒,(平均每日白酒>250g超过半年)及慢性肝病史:血肿扩大组长期饮酒史及肝病史分别为34.48%(10/29),27.58%(8/29)。2锥颅引流组术后结果2.1术后血肿吸收本组出血量38~102ml,引流后第一天复查CT血肿减小比率为30.19%。引流后第三天复查残余血肿平均吸收率为34.11%。引流后7天复查残余血肿平均吸收率为58.38%。2.2术后再出血本组资料显示术后再出血的发生率为11.42%,其中6~12小时3例,12~24小时1例。2.3保守治疗组第三、七天及手术组术后第三、七天血肿吸收比率相比较有统计学意义(p<0.0001)。3统计学结果血肿CT值及径线的变化选用两样本比较t检验,结果显示,血肿不同区域的CT值变化有统计学意义;血肿前后径与左右径变化比较无统计学意义。保守治疗血肿扩大组相关因素的分析选用卡方检验,结果显示血肿扩大组与非血肿扩大组在血肿形态、出血部位、肝病史及长期饮酒史等方面有显著差异(P<0.05)。本文血肿吸收率的变化选用重复测量设计资料的混合效应模型进行分析,统计软件选用sas9.1,结果显示,不同时间点,不同处理组间的血肿吸收率的差别均有统计学意义,处理组与时间存在交互作用,即保守治疗和引流方法的血肿吸收率是有差别的,不同时间点的血肿吸收率也是有差别的。结论:1适形性为脑出血血肿体积测量软件最显著的特点,另外该软件快速、方便、实用,对临床血肿体积评估具有重要指导意义,适合大范围推广;2脑出血血肿CT值均数第一天至第七天逐渐减小,而CT值阈值范围逐渐扩大;3脑出血血肿边缘区吸收较中心区吸收速度快;4脑出血血肿第一天、第七天前后径变化差的绝对值较左右径大,但无统计学意义;5血肿吸收速度与初始出血量相关,初始出血量小吸收快,出血量大则吸收慢;6脑出血血肿第一、三、七天吸收率逐渐增大;7脑出血引流后血肿吸收在第一、三、七天吸收率逐渐增大;8脑出血量大于30ml的病人,在能耐受手术的情况下行锥颅引流术残余血吸收速度较保守治疗血肿吸收快;9出血时间、出血部位、血肿形态、慢性肝病及长期饮酒史是脑出血后血肿扩大的相关因素。