研究背景：EB病毒（Epstein-Barr，EBV）为双链DNA病毒，是一种嗜人B淋巴细胞病毒，属于疱疹病毒γ亚科家族中的一员。该病毒在人群中普遍易感，国外报道，成人血清EBV抗体阳性率达95%以上~[1]，我国3~5岁儿童EBV抗体阳性率达80.7~100%，10岁时100%的儿童血清EBV抗体阳性转化~[2]。EBV是儿童感染性疾病常见的病原体，感染时症状轻重不一，部分仅表现无症状的血清学转换，其中50%发展为传染性单核细胞增多症（Infection mononucleosis，IM）~[2]。IM被认为是一种免疫病理性疾病（Immunopathological disease）[13]，EBV原发感染后引起大量CD8~+T淋巴细胞增殖，一方面杀伤EBV感染的B细胞，一方面侵犯淋巴组织器官、释放炎症因子，主要是Th1型细胞因子，引起一系列的临床症状。婴幼儿免疫发育尚不成熟，因此大部分感染EBV后表现为血清学转化或仅表现为轻症或不典型病变。IM是自限性疾病，一般预后良好，病死率仅为1～2%[14]。在少数患儿可发生多个系统并发症，发展为重症IM。在极少数个体可发生EBV相关性噬血细胞淋巴组织细胞增生症（Epstein-Barr virus-associatedhemophagocytic lymphphistiocytosis，EBV-AHS）本病在临床上呈暴发性，如不及时诊断和治疗，患者迅速死亡，病死率可达30～40%~[15]。噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（Hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）是多种原因造成自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）和T细胞功能缺陷，引起大量炎症细胞因子释放，造成机体巨噬细胞活化，机体脏器、组织损伤的一组临床综合征。其临床表现具有特征性但缺乏特异性。主要临床表现为持续发热，肝、脾大，全血细胞减少，骨髓、淋巴结等组织可见吞噬血细胞现象。多种原因可引起HLH：遗传因素、感染、肿瘤、自身免疫系统疾病。EBV-AHS是感染所致HLH中的常见类型。无论是先天性还是后天性HLH，EBV都是最常见的触发因素。不同病因所致HLH预后不同，非EBV感染所致HLH，60-70%随原发病的治愈而缓解，而未经治疗的EBV-AHS常常是致命的[46]，特别是EBV-DNA定量分析持续增高者。目前对于极少数EBV感染后发展为EBV-AHS的患儿特别是无明确基因缺陷者，其体内病毒与机体免疫力相互作用的研究尚不十分清楚。EBV原发感染后产生病毒特异的体液免疫反应和细胞免疫反应，通过检测血清中EBV特异性抗体滴度可以反映病毒感染后机体的体液免疫反应情况。间接免疫荧光法（Indirect immunofluorescence assay，IFA）是检测EBV特异性抗体的经典方法，但该方法耗时耗力且敏感性低于酶联免疫吸附试验（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA），ELISA具有高效、快速、敏感性高等特点，现已广泛用于EBV感染血清学检查。实时荧光定量PCR技术（Real-time quantitative Polymerase Chain Reaction，Real-time PCR）是在定性PCR技术基础上发展起来的核酸定量检测技术，是目前确定样本中DNA拷贝数最敏感、最准确的方法，现已替代了其它定量PCR的方法广泛用于测定EBV负载量。通过FQ-PCR检测患者外周血中EBV-DNA拷贝数，能够很好的反映体内病毒的负荷量。因此我们采用ELISA和FQ-PCR的方法检测EBV感染患儿外周血抗体谱表现和EBV-DNA负载量，分析普通EBV感染和EBV-AHS患儿机体免疫反应和机体内病毒活动的特点。目的：了解EB病毒感染所致IM和EBV-AHS的临床特点以及血清学EBV抗体谱和外周血病毒负载量的特点。方法：1EBV感染患儿临床特点和实验室检查分析将EBV感染患儿分为IM组和EBV-AHS组，分析两组病例的临床特点和实验室检查特点。2EBV特异性抗体检测2.1标本收集：所有患儿标本在入院时采集，用促凝管收集外周静脉血2ml。2.2分离血清：收集的血标本离心，2500rpm/min×15min，吸取上层血清，将血清等分装于ep管中，放于-80℃冰箱保存。2.3检测血清中EBV抗体：待收集一定数量标本后用ELISA法检测患儿血清中EBV四项抗体，包括：抗EBV衣壳抗原（capsid antigen，CA）IgM（EBV-CA-IgM）/IgG（EBV-CA-IgG）抗体、抗EBV早期抗原（early antigen，EA）IgG(EBV-EA-IgG)抗体、抗EBV核抗原（nucler antigen，NA）IgG(EBV-NA-IgG)抗体。2.4根据抗体检测结果将EBV感染分为原发感染组和亚急性感染组，比较两组的临床特点和实验室检查。3EBV-DNA拷贝数检测3.1标本收集：所有患儿标本在入院时采集，用促凝管收集外周静脉血2ml。3.2分离血清：收集的血标本离心，2500rpm/min×15min，吸取上层血清，将血清等分装于ep管中，储存于-80℃冰箱。3.3提取DNA：使用QIAampDNA Mini kit（QIAGEN）提取血清中DNA，将提取的DNA等分储存于-80℃冰箱。3.4检测EBV-DNA负载量：待收集一定数量标本后用FQ-PCR检测血清中EBV-DNA负载量。4统计学方法采用SPSS17.0统计软件进行数据分析。计量资料用Kolmogorov-Smirnov正态性检验，正态分布资料用均数±标准差（(?)±s）表示，采用两独立样本的t检验（Independent-samples T text）；偏态分布资料用中位数（范围）表示，采用Mann-Whitney秩和检验。计数资料以构成比（%）表示，采用两独立样本率的卡方检验；两变量间的相关分析用Peason相关分析，当P＜0.05时，认为有统计学意义。结果：1.本研究中IM组患儿男女比例1.8：1；发病年龄13个月～13岁，平均4.6岁；其中以学龄前儿童多见（60.5%）。2.本研究IM发热、咽峡炎发生率（97.7%），颈部淋巴结肿大（95.3%），眼睑浮肿（48.8%），肝肿大（65.1%），脾肿大（46.5%），皮疹（20.9%），热程中位数为5d，热峰39.2℃，眼睑浮肿发生率高于脾肿大和皮疹。EBV-HLH热程中位数为27d，热峰40.4℃，EBV-AHS热程显著长于IM组（P=0.002），热峰显著高于IM组（P=0.001）。3.EBV-AHS临床特点为持续高热、肝脾肿大，实验室检查主要特点：白细胞计数、中性粒细胞计数、血红蛋白、血小板计数减低，肝功能异常，以酶学改变为主，尤以LDH升高明显（1690±759U/L），甘油三脂（TG）升高、血清铁蛋白（SF）明显升高（均＞2000ug/L），纤维蛋白原（Fb）均降低。4.原发感染（抗VCA-IgM阳性，抗EBNA-IgG阴性，抗VCA-IgG、EA-IgG阳性或阴性）是IM抗体谱的主要类型（65.1%），入院时抗EBV-CA-IgM阳性率（97.6%），其中1例患儿入院时抗EBV-CA-IgM阴性1周后复查转阳性。5例EBV-AHS患儿抗体谱均表现为既往感染。5.比较EBV原发感染和亚急性感染临床表现和主要实验室数据显示，EBV原发感染眼睑浮肿率（P=0.033）和肝脏肿大率(P=0.011)显著高于EBV亚急性感染组；LDH前者较后者明显升高（P=0.005）。比较两组合并肝功能损害发生率显示：EBV原发感染显著高于亚急性感染（P=0.005）。6.IM组入院时均行血清EBV-DNA负载量检测，其中阳性者24例（56%），均数为5.88×10~4copies/ml，最大值2.88×10~5copies/ml，最小值8.24×10~3copies/ml。其中有10例于住院治疗7天后复查血清中EBV-DNA负载量，结果均转阴。5例EBV-AHS血清中EBV-DNA拷贝数均阳性，均数为1.86×10~8copies/ml，最大值9.25×10~8copies/ml，最小值2.88×10~5copies/ml。EBV-AHS组中EBV-DNA负载量显著高于IM组（P=0.001）。7.IM组根据血清EBV-DNA检测结果分为EBV-DNA定量阳性组和阴性组，比较入院时主要实验室数据，结果显示EBV-DNA阳性组肝功明显异常，以酶学改变为主（ALT、AST、LDH），ALT、LDH较EBV-DNA阴性组相比明显升高，差异有统计学意义（ALT:P=0.013；LDH:P=0.003）。EBV-DNA负载量与AST(r=0.567， P=0.004)、LDH(r=0.885，P=0.004)呈正相关。结论：1．本研究中IM以男性多见，好发于学龄前儿童。发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大、肝脾肿大是IM常见临床表现，眼睑浮肿与其它典型临床表现一样对IM具有诊断价值。热程、热峰有助于判断IM是否发生EBV-AHS。2．儿童EBV-AHS血液系统和肝脏损害严重，酶学中以LDH升高更为显著。血清铁蛋白、甘油三脂和纤维蛋白原在EBV-AHS的早期阶段即有改变，一旦临床上怀疑EBV-AHS应尽快完善以上检查，便于早期诊断和治疗。3．本研究中IM入院诊断时血清抗体谱以原发感染为主（65.1%），EBV原发感染较EBV亚急性感染临床症状更典型，病情更重。临床怀疑IM入院时抗VCA-IgM阴性患儿应予以复查，可提高阳性率。4．血清抗体检测在诊断EBV-AHS的敏感性不及FQ-PCR，在诊断EBV-AHS时血清EBV抗体阴性是不能除外EBV感染，需完善外周血EBV-DNA荧光定量检测以明确。5．IM血清中EBV-DNA负载量与临床严重程度呈正相关；检测外周血EBV-DNA拷贝数能更好反映体内EBV的活动情况。EBV-AHS血清中EBV-DNA负载量显著高于IM患儿，对于EBV感染特别是血清EBV-DNA呈高拷贝数的患儿，应动态观察外周血中EBV-DNA负载量变化，以了解病情的变化和治疗效果。