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一、背景在创伤、感染和缺氧等情况下,血管收缩、血管壁完整性受损、血流减慢,从而暴露了血管壁上的胶原蛋白。在胶质、外源性ADP等物质的趋化激活后,血小板趋向于损伤的局部,并通过黏附、聚集作用,与血细胞共同形成凝血块止血;同时,血小板还能够释放多种物质进一步促进血管收缩、血小板聚集、血栓形成等,从而完成一系列的生理功能;此外,血小板还可以分泌一些细胞因子趋化其他血细胞的迁移,促进局部组织的修复。烧伤创面的愈合包括炎症反应、细胞增殖和组织塑型等病理生理过程,其中生长因子起着重要的调控作用。血小板对患者的病情转归及预后有着重要的作用。在近30年的救治过程中,我们发现几乎所有的重度烧伤病人都会出现血小板减低症状。目前对烧伤后血小板降低的原因的研究大部分还停留在理论层面上,没有一个明确的统计学分析来证实血小板降低的确切原因。本文通过对既往病例的统计以及对部分在院病人的血液学检查统计,得出统计学结论,进一步分析血小板减低的原因。二、目的1.通过对过去27年大面积烧伤患者（烧伤面积＞80%TBSA）的烧伤早期（休克期-第一次切削痂、植皮手术后）血小板降低的趋势的统计,探讨治疗过程、烧伤程度、以及干预措施对患者血小板降低的影响,及血小板降低程度与患者预后之间的相关性联系;2.通过对近一年入院烧伤面积＞30%TBSA的患者血清中的炎症介质及血小板计数的检测,进行统计学分析,讨论两者之间的关系,由此分析烧伤后感染对血小板降低之间的关系。三、方法第一部分烧伤早期血小板降低原因分析通过对1980年1月1日至2007年12月31日伤后48小时以内入院的烧伤面积＞80%的患者共114名进行统计,进行多重统计分析:1、明确烧伤总面积及三度烧伤面积与患者血小板降低之间是否存在相关性;2、按患者血小板计数最低值将病人分成三组,分析个组间患者出现出血症状的比率是否有差异;3、按是否采取成分输血分为2组,分别进行统计学分析;4、按切削痂手术面积分组,比较各组病人手术前后血小板变化程度,判断切削痂面积对血小板计数的影响;5、按治疗过程中是否应用生长激素、雄激素分别分为2组,比较应用生长激素、雄激素对患者血小板计数的影响;资料采用SPSS统计软件分析,对于两组定量资料比较采用t检验,方差不齐采用t检验,两组不全是正态资料的相关性分析采用Spearman秩相关,影响血小板最低值因素的探讨采用多元线性回归分析,分析影响预后的因素采用非条件多因素logistic回归分析,得出统计学结论。第二部分炎症对烧伤后血小板减少的关系从2007年7月至2008年5月长海医院住院的病人中取14名烧伤面积＞30%的患者,分别在烧伤后1、3、5、7、10、14天患者的血标本,采用ELISA法测定IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10及CRP浓度。观察细胞因子在烧伤后随时间变化的趋势。同一天抽取患者血液样本行血常规检验,观察患者血小板变化的规律。IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10及CRP试剂盒购于深圳晶美生物工程有限公司。所有操作步骤均按说明书进行。统计学方法:采用非条件多因素logistic回归分析,判断血小板降低与各炎症介质间是否存在相关关系。四研究结果第一部分27年来所有严重烧伤的患者都出现了血小板降低症状,平均血小板水平为:（50.12±26.33）×109/L,患者开始出现血小板降低（血小板计数＜100×109/L）的平均天数为:3.28±1.05,最低血小板计数平均出现在第6.50±1.66天;患者预后（死亡,治愈）与血小板最低值行非条件多因素logistic回归分析,得到血小板最低值、血小板维持低水平天数、血小板出现最低天数之间存在关联:按Spearman秩相关分析,血小板降低程度与烧伤面积、三度烧伤面积均呈负相关,相关系数r1=-0.344 r2=-0.384（p均小于0.001）;采用成分输血后血小板最低值平均数为（44.47±25.26）×109/L,未采用成分输血患者的血小板最低值为:（71.31±26.65）×109/L,两组间存在显著的统计学差异（P＜0.01）;应用生长激素治疗组血小板平均值（69.77±29.69）×109/L,未使用生长激素组血小板平均值为（57.82±20.81）×109/L,二者存在显著的统计学差异（p=0.022）;将三者进行多元线性回归分析,三者均对血小板最低值有影响:是否应用生长激素、是否成分输血、烧伤面积对血小板降低的相关系数分别为:13.756、-1.935、-25.967,（P均小于0.05）;按手术切削价面积分为3组,手术面积＜30%TBSA的患者与其他2组患者间存在明显差异（P＜0.001）;51%的患者出现了明显的出血症状（便血、肉眼血尿、呕血、咯血）,不同血小板计数最低值分组间患者的出血比率无统计学差异。以血小板最低值为因变量,以年龄、性别、烧伤后切削痂面积、烧伤总面积、三度烧伤面积、是否应用生长激素、是否应用雄激素为自变量,进行逐步回归分析,发现三度烧伤面积越大、成分输血、没用应用生长激素者血小板最低值越低。第二部分IL-1b、CRP、IL-6与血小板呈负相关,P＜0.05,IL-10与血小板呈正相关,相关系数分别为-4.714、-0.382、-0.466,1.285,p＜0.05,IL-8与血小板相关性不显著。五研究结论:1、1)严重烧伤患者会出现血小板明降低症状,伤后第三天左右血小板计数开始＜100×109/L,在第七天左右下降到最低值,血小板变化可能从一定程度上预示患者的愈后;2)患者的病情与患者血小板开始降低时间、血小板恢复时间、血小板最低值出现的时间均有相关性,病情越重,出现血小板降低越早,血小板降低程度越低,恢复的时间越晚。同时,血小板的变化直接影响患者病程的转归。3)、手术面积的大小直接影响患者血小板降低的值,面积＜30%TBSA的切削痂手术对患者血小板的影响程度明显低于面积＞30%TBSA的手术:4)应用成分输血的患者血小板降低程度明显高于输全血的患者;5)应用生长激素能够缓解血小板降低的程度。6)血小板减少症将导致明显出血症状,但血小板减少的程度与初学症状出现的概率之间无明显的相关性。2、烧伤后感染对血小板的影响是明显的,多种炎症介质、抗炎介质与血小板的变化之间有相关性。