一.研究背景为保障群众基本用药,减轻医药费用负担,卫生部等9部委于2009年8月18日发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》(下称《意见》)的通知,同时还发布了《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)和《国家基本药物目录管理办法(暂行)》。《意见》明确规定：“2009年全国每个省(自治区、直辖市)30%的政府办城市社区卫生服务机构和县(基层医疗机构)实施基本药物制度,包括实行省级集中网上公开招标采购、统一配送,全部配备使用基本药物并实现零差率销售；到2011年,初步建立国家基本药物制度。”在新医改方案颁布之前,全国部分地区已在基层医疗机构开始了基本药物零差率销售、收支两条线管理等探索,暴露了一些问题：如财政对零差率药品补助没有及时到位、零差率药品收入占药品总收入比例低、药品收入占总收入比重较大、基本药物存储率低、使用率低、政府投入低、补偿机制不完善等。医保方案颁布后,各地纷纷出台了地方改革政策,基本药物制度在部分省市陆续展开,实行政府统一招标采购、统一配送、零差率销售等政策,在一定程度上降低了药品价格。百姓得实惠、医保得发展。但是一些问题依然没解决。如实行基本药物制度后,如何实现对基层医疗卫生机构的合理补偿?《意见》推开后,各地进行了哪些探索?这些制度设计及其实施效果如何?除了上述问题没有解决外还出现了哪些问题?导致这些问题的根源是什么?这些问题的解决办法如何?有哪些好的经验可供借鉴等等均值得深入研究。此外,《意见》规定,政府办社区卫生服务机构全部配备基本药物,而2008年政府办社区卫生服务机构仅占所有社区卫生服务机构的35.44%,那么要在2020年全面实现“规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度”这一目标,在非政府办社区卫生服务机构实施是重要一环。在当前政府筹资不足的情况下,如何保证社会和民办社区卫生服务机构实施基本药物制度?各地做了哪些尝试?效果如果?需要哪些政策上的支持等同样值得深入探讨。因此,为全面推进并不断完善国家基本药物制度,保证居民的基本医疗,实现人人享有初级卫生保健的目标,有必要对各地基本药物制度的实施现况进行调查,监测其运行动态,探索成功经验,总结需要改进之处。二.研究目的本研究将以医改方案为指引,通过对各地基本药物制度设计的分析和对典型制度设计地区的现场调查,系统梳理并分析当前社区卫生服务机构实施基本药物制度的效果、存在的问题和困难及相关问题出现的原因;并构建社区卫生服务机构实施机构药物制度的补偿模型,测算不同补偿机制下所需补偿额度与筹资水平；通过文献了解非政府办社区卫生服务机构的发展现状,分析其实施基本药物制度的必要性,提出其实施基本药物制度的前提与保障；最终提出社区卫生服务机构实施基本药物制度的政策建议,为政府进一步完善并全面铺开基本药物制度提供借鉴。三.研究内容与方法本研究综合运用了文献分析、问卷调查、知情人访谈、处方调查、二手资料收集及模型预测等方法。通过对政府网站、百度和google搜索引擎的检索,收集全国重点联系城市相应的省、市、区三级政策文件,进行详细解读,总结当前基本药物制度各环节的主要模式。通过问卷调查了解被调查机构的基本情况；通过定性访谈了解典型地区的实施模式、取得的效果、存在的问题,访谈对象包括卫生、医保、药监、财政等相关部门领导及社区卫生服务机构领导与医务人员；通过收集调查机构的二手资料和处方数据了解实施基本药物制度前后门诊量、收费水平和收入变化,合理用药情况及基本药物配备使用情况。通过2001-2008年全国卫生财务年报数据、2010年中国统计年鉴、2010年中国劳动统计年鉴、2009年中国卫生总费用研究报告建立社区卫生服务机构门诊需求函数,并预测全面实施基本药物制度后需要对社区卫生服务机构补偿的额度及医保需要筹资的水平；通过收集有关非政府办社区卫生服务机构发展的政策文件及文献,了解非政府办机构发展的政策环境与发展现状,结合医改理论提出其实施机构药物制度的必要性、前提与保证。四.研究结果本研究共分四部分,主要研究结果如下：第一部分对各地的基本药物制度设计进行了分析,总结了各环节的主要模式。(1)目录管理方面,按目录个数与增补权限分为：①以山东为代表的两目录模式,即区分城市与农村用药目录；②以广西、深圳、厦门为代表的自主权放大模式,即将目录增补权下放至地级市；③大部分省区所采用的常规模式,即增补单一目录。(2)招标采购方面,按主要招标标准分为：①大部分地区所采用的“以价格为中心”模式；②以江苏为代表的先区分质量层次、不同层次分别竞价的“按质量层次竞价”模式；③以安徽为代表的先评质量标再评商务标的“双信封”模式。(3)配送方面,按组织方式分为：①由一家大型医药集团负责定点生产与统一配送的”上海松江模式”；②由一级配送商委托二级配送商进行配送的“北京社区医药配送模式”；③多家笼头经营企业参股加盟构成联盟共同负责配送的“浙江社区医药共同体模式”。(4)零差率补偿方面,按补偿主体与补偿内容分为：①不单独区分药品补偿,进行机构收支全面核算,补偿收支缺口的“收支两条线”模式；②药品收支单独核算,全收全支、财政补偿的“财政购买服务”模式；③财政补偿零差率减少的药品加成；④医保基金补偿零差率减少的药品加成；⑤财政与医保基金共同补减少的药品加成；⑥其他,如药事服务费、提高医疗服务价格等。第二部分介绍了三种典型模式,并对典型地区的主要结果现状与主要矛盾进行了分析。(1)模式概况：①天津模式：一年“537+10%”药品零差率推行经验；正式实行后在原目录基础上结合国家目录调整了190种,数量保持不变；目录按需配备；按照“质量第一、供应第二、价格第三”的原则全市统一招标采购；实行主配送为主、分配送协助的配送模式,配送过程实行两票制管理,不允许二次议价；零差率减少的收入由医保与财政共同补偿控制总额的15%。②湖北模式：过渡期2个月；增补了118种药品；过渡期后国家目录全部配备,增补目录按需配备；全省统一招标,采用直接挂网(按国家指导价倒挂形式)、限价挂网(按准入价格)和评标议价(专家评标议价)的方式确定中标目录；全省统一招标确定配送企业,机构选择部分中标企业负责配送；采购在招标平台完成,但允许以区县为单位组织二次议价；零差率减少的收入,由区县财政按进价的15%补偿。③重庆渝中模式：一年730种药品零差率销售经验；未设增补目录,所有药品(含中草药)均零差率销售；机构按需配备：国家目录全市统一招标采购,一品6规,价低者优先采购,其余药品自主采购；基本药物的使用金额占比要达到60%以上；零差率减少的收入,重庆市其他地区通过药事诊疗服务费(2008年全市基层医疗机构药品收支差额的40%除以全市基层机构的就诊人次乘以机构就诊人次)补偿；渝中区则由财政与城乡居民医保基金共同补偿,西药和中成药按用药金额的15%核算,中草药按30%核算；对所有机构按照“填平补齐”原则标准化建设；通过电子化平台监管。(2)结果现状与分析：①基本药物配备与使用情况未完全符合地方规定,未实施机构基本药物配备较全但使用率较低。原因为：国家目录不能满足需求；部分地区目录增补不当；竞争需要：长期药物滥用,习惯难变；机构趋利性；部分规定不合理；监管不到位。②部分地区合理用药待加强。原因为：合理用药培训与宣传不到位；长期习惯短期难变；长期滥用,恶性循环。③大部分实施机构门诊量普遍上涨,个别机构先升后降,未实施机构变化不大。原因依次为：基本药物制度减轻了用药负担；部分地区用药目录不能满足机构需求；未实施机构采用了促销手段。④天津和武汉实施机构收费水平下降,重庆渝中上升,未实施机构上升。原因依次为：基本药物制度降低了药品价格；渝中区补偿机制没有切断“以药养医”机制；未实施机构原逐利性未变。⑤不同地区因制度设计不同、门诊量与收费水平变化不同、机构应对变化手段不一,门诊收入涨跌各异。(3)主要矛盾：①目录限制与用药需求的矛盾；②供应保障环节国家标准滞后与维持流通领域各方利益平衡的矛盾；③补偿机制在平衡医疗机构生存发展与控制药品费用过快上涨间的矛盾④多部门协作的需要与部门间利益博弈的矛盾。第三部分根据2001-2008年社区卫生服务机构门诊服务利用情况、财务数据及国民经济数据建立了社区卫生服务机构门诊服务需求函数,并测算了(1)当医疗服务价格不提高,基层机构医保报销比例提高至一定比例,同时药品价格因实施基本药物制度下降一定比例时,门诊量和门诊收入水平；(2)当门诊收入维持原增长率,药品价格下降一定比例时,医疗服务价格需要提高的水平、医保需要提高的报销比例及门诊量水平；(3)两种模式下医保支出变化,需要筹资的水平,(1)模式下机构收入相对于原增长率下的增减额度与需补偿额度。具体需求模型为：lnq=-5.4208—0.8104lnp+05693lnyq为城市居民人年均社区卫生服务门诊需求量,p为自付价格,y为城市居民人均可支配收入。相关系数R2=0.990,模型检验p<<0.05,各系数检验p<<0.05。若按(1)模式,如医疗服务收费水平保持2008年水平不变,2011年所有机构均实施基本药物制度,药品价格下降40%,提高医保报销比例至70%,则门诊量将上升120%；门诊收入将达到236.12亿元,按2001-2008年的增长率计算收益不会减少；但医保要多支出77.65亿元,每人需多筹资20元左右。若按(2)模式,保证所有机构在2011年全部实施基本药物制度时收入不低于2001-2008年门诊收入增长率下的水平(235.72亿元),医疗服务收费水平需提高20.95%；同时,需将医保报销水平提高至66.58%,以确保居民负担不加重；但医保支出相对于2008年将增加69.32亿元,每人约需多筹资16元。第四部分综述了非政府办社区卫生服务机构的发展现状,并分析了其实施基本药物制度的必要性、前提与保障。(1)政策环境：①非营利性定位下的免税政策；②人员工资、基建及亏损政府不予补助；③人事部门不予核定人员编制；④药品差别差率定价,医疗服务自主定价；⑤在机构准入、设置标准、医保定点及公共卫生经费补助方面同政府办机构。(2)发展现状：①中心较政府办少,站偏多；②中心规模较政府办偏小、人力偏少,站反之；③提供了全面的基本医疗和公共卫生服务；中心的服务量、服务质量和服务效率较政府办中心略差,站在某些指标上与政府办站相比各有优劣；在公共卫生服务提供内容上有一定选择性；④因得不到政府补助,财务仅达到收支平衡、略有盈余；⑤患者满意度较政府办机构略低,但也达到了较高水平。(3)必要性分析：非政府办社区卫生服务是基层卫生服务体系的重要组成部分,是促进公共卫生均等化全面实现的基础,是基层卫生服务的活化剂。而基本药物制度与社区卫生服务的功能定位相应；设计良好的基本药物制度可以吸引更多的患者到社区卫生服务机构就医,可以降低社区卫生服务机构的成本,还可以促进合理用药,提高机构的服务水平。所以,在非政府办社区卫生服务机构实施基本药物制度是城市居民公平获得基本药物,平等享受基本药物制度积极作用的需要；是社区卫生服务机构间公平竞争,促进社区卫生服务健康发展的需要。(4)前提与保障：充足的资金保证非政府办社区卫生服务机构生存是其实施的前提；有利的政策环境与可靠的政府责任是其实施的保障。五.研究结论本研究总结了社区卫生服务机构实施基本药物制度的主要成效、存在问题、典型地区的启示；建立了社区卫生服务门诊需求函数,为测算不同补偿机制下补偿额度与医保筹资水平提供了依据；提出了非政府办社区卫生服务机构实施基本药物制度的必要性。主要结论如下：(1)主要成效：①各地纷纷出台了实施方案,基本药物制度平稳推进；②在实践中出现了不同模式与机制的探索；③药品价格降低,患者用药负担减轻；④实施机构的门诊量同期对比普遍明显上涨；⑤医疗行为改变,用药风险降低。(2)主要问题：①各地实施方案与配套文件照搬国家蓝本,指导性不强；②部门间协调有待加强,部分配套措施未跟进；③国家目录不能满足城市居民用药需求,增补目录未完全考虑地方实际；④供应保障环节有待进一步加强规范；⑤补偿机制有待进一步完善；⑥监管力度有待加强；⑦部分地区舆论宣传不到位,过渡期较短；⑧部分地区基本药物制度仅促进了药事服务利用,医疗服务利用增加有限。(3)典型地区启示：①平稳过渡,避免“一刀切”；②合理确定用药目录,机构按需配备；③切断补偿机制与药品用量的关系；④信息化管理,提高了效率；⑤其他改革助力基本药物制度推行。(4)可通过建立社区卫生服务门诊需求函数,测算短期内某一地区所有机构门诊收入变化,以确定需要补偿的额度及医保需要增加的筹资水平。(5)设计良好的基本药物制度在非政府办社区卫生服务机构实施很有必要。六.政策建议本研究根据上述问题及相关启示,提出了如下建议：(1)制定目标详尽、可操作的实施方案；(2)发挥工作小组作用,部门间加强合作；(3)尽快出台人事改革与绩效考核办法；(4)合理调整基本药物目录,以与机构服务功能相应,与患者需求相符；(5)规范供应保障环节,确保中标药品质优价廉；(6)基本药物目录循序推进,机构按需配备；加强培训与健教,促进合理用药；(7)完善补偿机制,明确补偿渠道,合理测算补偿额度,确保补偿足额到位：(8)医保部门要积极配合,使提高基本药物报销比例落到实处；(9)出台监测评价国家标准,鼓励第三方评估机构发展；(10)加大宣传力度；(11)加强法律法规建设,加大监管力度；(12)优化社区卫生投入,提高社区卫生机构服务能力。