研究背景经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention,PCI）作为冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病（coronary heart disease,CHD）介入治疗的重要方法,在我国的发展迄今已走过30余年,现已成为与药物治疗、外科冠状动脉旁路移植手术（coronary artery bypass grafting,CABG）并列的三大治疗手段。我国PCI的手术量呈井喷式增长的趋势,越来越多的医院积极拓展PCI的实施,但国内PCI的发展存在明显的地区不平衡,且存在一定的无序性,仍有大量的年完成＜100例的医院在开展PCI手术。为应对PCI可能产生的威胁生命的严重并发症,临床上普遍倡导在心脏外科的支持下实施PCI术,但实际上目前因PCI失败而需心脏外科急救的几率已从2.2%将至1%以下,故无心脏外科手术能力的医院能否实施PCI一直存在较大争议。尽管如此,为了让CHD患者得到更有效的治疗,越来越多的医院在缺少心脏外科支持下仍然尝试开展PCI治疗。研究报道显示,国内开展PCI治疗的医院年PCI量绝大部分不足500例（多无心脏外科支持）,此类医院中接受PCI治疗的人群与年PCI量超过1500例（多有心脏外科支持）的医院存在明显差异,至于临床特点以及PCI转归的差异,目前缺乏相关的比较研究。本研究通过收集2016年1月-2016年12月期间第二军医大学第一附属医院长海医院、上海中医药大学附属第七人民医院接受PCI治疗的CHD患者,回顾性分析不同医院PCI病例资料,统计比较有无心脏外科支持的PCI病例特点及转归,旨在为PCI患者的诊治提供循证学依据。目的通过比较医院年PCI量不足500例（无心脏外科支持）与年PCI量超过1500例（有心脏外科支持）的医院PCI病例的临床特点以及转归的差异,探讨无心脏外科支持下PCI的可行性与安全性,为PCI患者的诊治提供循证学依据。方法回顾性研究,收集2016年1月-2016年12月期间上海中医药大学附属第七人民医院、第二军医大学第一附属医院长海医院接受PCI治疗的CHD住院病例资料,其中有心脏外科支持的第二军医大学第一附属医院长海医院（年PCI量大于1500例）2031例（支持组）,无心脏外科支持的上海中医药大学附属第七人民医院（年PCI量小于500例）277例（无支持组）,共计2308例。通过查阅电子病历系统,采集以下四个方面的资料,一是患者的基本情况,包括性别,年龄,户籍,吸烟史,疾病诊断,包括稳定型心绞痛（stable angina pectoris,SAP）、不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris,UA）及非ST段抬高型心肌梗死（non ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI）、ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）等,危险因素及并存疾病,包括高血压、糖尿病、急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）、PCI术、脑卒中等,入院时的相关检查结果,包括NYHA心功能分级、血糖、血脂、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB,CKMB）、肌钙蛋白（cardiac troponin I,CTn I）、肌酐（creatinine,Cr）等,采用超声心动图,改良Simpson法测定左心室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）值。二是血管病变类型,包括PCI病变血管个数及其美国心脏病学会/美国心脏协会（American College of Cardiology/American Heart Association,ACC/AHA）冠脉病变分型（A型、B型、C型）、PCI血管中单支、双支及三支血管病变个数及其比例、PCI血管中分叉病变、慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion,CTO）病变个数及比例、PCI中左主干（left main,LM）病变个数及其比例、植入支架总数及每人平均植入支架个数、支架长度。三是手术方法,包括术中使用国产支架和进口支架的比例、血管内超声（intravascular unltrasound,IVUS）的比例、旋磨比例、球囊后扩张比例。四是手术并发症,包括术中出现血管破裂、血管穿孔、夹层、慢血流或无复流、急性和慢性支架内血栓形成、院内出血。五是经济学指标,住院天数、住院总费用等。本研究采用EXCEL收集录入数据,采用SPSS 20.0版统计软件包对数据进行分析与统计。计量资料先进行正态分布检验,符合正态分布的数据以均数±标准差（x±s）表示,两组比较采用独立样本t检验,不符合正态分布的数据以中位数表示,采用非参数检验;计数资料以例数或百分率表示,两组比较采用χ~2检验;以α=0.05为检验水准,P＜0.05视为差异有统计学意义。结果1、支持组和无支持组PCI病例基线资料比较与支持组比较,无支持组患者非上海户籍比例（15.5%vs.45.8%）、NYHA心功能IV级比例（1.8%vs.15.3%）明显降低,危险因素中既往AMI病史（8.0%vs.12.1%）、PCI病史（10.1%vs.15.8%）明显减少,疾病诊断中STEMI的比例（15.2%vs.12.4%）、LVEF（62.30±8.27%vs.60.27±8.20%）明显升高,CTn I（1.17±0.32μg/L vs.1.58±0.41μg/L）、LDL-C（2.36±0.27 mmol/L vs.2.52±0.34 mmol/L）水平明显降低,差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组性别、年龄、其他危险因素及并存疾病、Cr、CKMB水平比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。2、支持组和无支持组病变血管类型相关指标比较支持组以三支及以上冠脉病变以及B、C型复杂病变形态多见,分叉病变、CTO病变、LM病变比例明显增多,支架置入数明显增加,与无支持组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组支架长度比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。3、支持组和无支持组PCI手术相关指标比较支持组靶血管IVUS检查比例（23.1%vs.4.3%）、球囊后扩张（91.0%vs.83.5%）、急诊PCI比例（17.3%vs.8.0%）明显降低,与无支持组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组进口支架比例、PCI手术时间、PCI成功率比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。4、支持组和无支持组PCI术中及术后并发症比较与无支持组比较,支持组患者术后并发症中急性和慢性支架内血栓形成（0.4%vs.0.7%）的发生率降低,差异有统计学意义（P＜0.05）;两组血管破裂或穿孔、冠脉破裂或穿孔、需要支架植入的夹层、慢血流或无复流、急性左心衰、室性心律失常、低血压、心率减慢、心源性休克等术中并发症,术后并发症中院内出血比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。5、支持组和无支持组PCI术后MACE的发生情况比较两组PCI术后MACE主要有心源性死亡、AMI、TVR、脑卒中,无支持组的发生率分别为0.7%、1.8%、6.5%、2.95%,支持组的发生率分别为0.6%、2.4%、7.1%、4.3%,二者比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。6、支持组和无支持组经济学指标比较与无支持组比较,支持组患者住院天数（4.82±0.39天vs.11.47±2.73天）明显缩短,医疗总费用（58876.61±2574.15元vs.74052.16±2894.03元）也明显降低,差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论1、PCI量大的中心（有心脏外科支持）与PCI量小的中心（无心脏外科支持）的PCI患者的临床特点存在较大差异,PCI量小的中心PCI患者以急诊手术为主,且靶血管病变及病情程度相对较轻,对于低风险病例实施PCI手术是安全可行的,具有较高成功率。但需要具备PCI失败后转诊至心外科医院实施急诊手术的条件。2、国内PCI量小的中心的PCI患者的手术效果及手术并发症、MACE事件的发生率等预后转归与PCI量大的中心相当,但需进一步加强PCI实施的规范化管理,严格病例的适应症及介入操作人员的准入,如国外小中心进行PCI医师基本是同质化培训,这才能尽最大限度降低手术风险,提高救治成功率。3、另一方面,本研究显示,在PCI量小中心进行急诊PCI的预后与PCI量大中心的预后无统计学差异,为尽量缩短STEMI的急诊PCI时间,全国胸痛中心的建立和推广是必要的和可行的。让更多STEMI患者就近急诊手术,有利于缩短D-TO-B时间,让患者获益,利于全民卫生事业的建设