随着人口平均预期寿命的不断延长以及人口出生率的下降,我国的老龄化程度日益加深,并呈现出高龄化、慢病化和失能化特点,一般认为未来我国老年人的医疗服务需求和疾病经济负担将急剧增加,老年人的医疗费用将快速增长,医疗保险基金的可持续面临着挑战。近年来国际上越来越多的研究发现,老年人的医疗费用具有“临终效应”（proximity to death）。临终阶段是老年人医疗费用的高发期,医疗费用取决于临近死亡时间（time to death）,而非年龄。越临近死亡,老年人发生高额医疗费用的概率越大,医疗费用支出越高。目前,我国不仅实现了全民医保,而且基本医疗保险的保障能力也在逐渐提高,医疗保险降低了患者对医疗服务价格的敏感性,具有刺激医疗费用不合理增长的可能。医疗保险对老年人临终医疗费用的影响已经成为亟待研究的重要议题。Grossman（1972）健康需求理论认为,老年人随着年龄的增长,健康折旧的速度会加快,投资的边际效率很低,要维持一个较高的健康水平需要很高的成本,进入老年阶段往往老年人不愿再将时间和金钱用于投资健康。基于该理论,本文认为临终阶段的老年人,健康折旧的速度更快,投资回报期很短,老年人医疗服务利用的支付意愿会随着死亡的临近,越来越低。然而国际上较多的文献发现在临终阶段,老年人的医疗费用会急剧上升,占老年人整个生命历程医疗总成本较大的比重。理论分析和现实之间存着在较大差异,这种差异是什么原因导致的,是本文研究的逻辑起点。随着医疗保险制度的普及和保障待遇的提高,医疗保险显著降低了老年人医疗服务的价格,医疗服务价格的降低会产生两种效应,一种是收入效应,另一种是替代效应,两种效应都表现为医疗服务需求的增加。医疗保险所带来的收入效应和替代效应是否提高临终老年人医疗消费的支付意愿,导致临终阶段的医疗费用高涨是本文试图研究的主要问题。本文梳理了国内外关于老年人临终医疗费用支出的相关文献,构建了医疗保险影响老年人临终医疗费用的分析框架。首先分析我国老年人临终医疗费用的分布规律;其次,评估医疗保险对老年人临终医疗费用的影响效应;然后,揭示医疗保险对老年人临终医疗费用的影响机制;最后以老年人临终医疗费用的分布规律及其合理性评价为基础,结合医疗保险对老年人临终医疗费用影响的效应与机制,提出合理控制老年人临终医疗费用的政策改革建议。为了判断我国老年人医疗费用是否存在临终效应,本文使用2005～2018年中国老年健康影响因素追踪调查数据（CLHLS）,构造出临近死亡时间作为自变量,老年人过去一年的医疗总费用、住院费用和门诊费用作为因变量,实证检验了临近死亡时间对老年人医疗费用支出的影响效应,结果发现,临近死亡时间对老年人医疗费用具有显著的正向影响。该结论证实了我国老年人也存在显著的临终效应,老年人的医疗费用支出主要集中在临终阶段。表明我国老年人的医疗费用不是均匀分布的,而是集中分布在临终前两年。同时发现,与未参保老人相比,参保老人临终阶段消耗了更多的医疗资源。医疗保险对老年人的医疗费用的临终效应是否具有促进作用呢?为了回答该问题,本文第四章使用2008～2018年中国老年健康影响因素追踪调查数据,运用两部分计量模型,评估了医疗保险对老年人临终医疗费用的影响效应。在基准回归中,具体分析了是否参加医疗保险和参加医疗保险的类型对老年人临终前一年医疗总费用和自负医疗费用的影响,研究结果发现:（1）医疗保险不仅对老年人的医疗总费用具有显著的正向影响,对老年人的自负医疗费用也具有显著的正向影响。该结果表明医疗保险具有强化老年人医疗费用临终效应的效果,不仅会促进医保基金支出的增加,而且还增加个人及其家庭的经济负担。（2）不同保险项目对老年人临终医疗费用的影响存在一定的异质性,其中,公费医疗对老年人的临终医疗费用的影响效应大于城镇职工医保和城乡居民医保的对老年人临终医疗费用的影响效应。（3）医疗保险对老年人临终医疗费用的影响存在一定的地区和年龄差异,医疗保险对东部地区老年人的临终医疗费用的促进作用要比中部地区和西部地区大,这可能与东部地区的医保待遇要高于中西部地区有关。（4）医疗保险对具有多个存活子女的老年人临终医疗费用的影响效应要大于无存活子女和只有1个存活子女的老年人,这可能与老年人临终阶段往往会出现失能失智,丧失医疗消费主权有关,临终阶段的医疗消费往往由子女或家人决策,多子女家庭受传统孝道文化的影响和出于“搭便车”的考虑更容易作出老人临终突击抢救的消费决策。医疗保险降低了临终老年人就医成本,导致医疗费用支出高涨。临终阶段医疗服务利用的增加可能是因为医疗保险带来的收入效应导致的,也可能是医疗保险带来的替代效用导致的。本文结合前文的理论分析,实证检验了医疗保险影响老年人医疗费用的影响机制。研究结果发现:（1）医疗保险显著提高了老年人临终阶段生病后能够得到及时救治的概率,该结果主要是因为医疗保险降低了临终老人及其亲属对医疗服务价格的敏感程度,释放了老年人临终医疗服务需求,证实了医疗保险带来的收入效应的存在。（2）医疗保险提高了老年人选择临终于医院的概率,具体体现为死亡地点选择方面,与临终在家中相比,参保老年人更加倾向于临终于医院。（3）医疗保险对临终失能老年人的医疗成本具有显著的正向影响,但对照料护理成本具有显著的负向作用。老人更加倾向于选择临终于医院和参保老人临终阶段增加医疗服务的使用,减少长期照料服务的使用和当前我国的长期护理保险制度还处于试点阶段密切相关。由于我国还未正式建立长期护理保险制度,临终老年人的照料成本都由老人及其亲属负担,而医疗保险分担了临终老年人的医疗服务成本,临终老年人具有减少家庭照料服务的使用,使用更多的医疗服务的倾向,这种替代效应本质上是一种成本转嫁。该发现表明医疗保险对老年人临终医疗费用的影响是收入效应和替代效应共同作用的结果。实际上,老年人尤其高龄老人临终前身体器官一般趋向于快速衰竭,而生理机能的衰竭是一个不可逆的自然过程,医学治疗基本无效,除缓和治疗能缓解老人一定的痛苦外,急性治疗还会增加老人的痛苦程度。老年人在临终阶段往往出现失智失能,丧失医疗消费主权,由其子女及其亲属代替自己做出医疗决策,受中国传统孝道文化的熏陶和影响,老人的子女往往会倾向于竭力救治老人,尽管此时医学治疗可能是无效的,但是,为了维持老人的生命体征,医疗消费一直会持续到老人去世为止。同时由于医疗保险的费用分担机制的功能强化了这种做法,导致老人临终阶段会集中消耗大量的短期急性治疗费用。然而临终阶段的急性医疗消费不仅对延长老人的生命数量效果不显著,还会增加老人痛苦程度,降低生命质量。临终阶段的过度医疗行为造成大量的医疗资源的浪费,一方面给老人及其家属带来一定的经济负担,另一方面增加医保基金的支付压力。基于上述研究结论,本文提出如下政策建议:（一）应该加快实施长期护理保险制度,使用长期护理服务替代医疗服务,实现医疗资源和长期护理资源的精准配置;（二）大力发展安宁疗护服务,提高临终老人生命质量;（三）基于价值医疗理念对老年人临终医疗服务进行成本-收益分析,判断临终医疗消费的合理性和有效性;（四）彻底废除公费医疗制度,实现基本医保的全覆盖,减少不合理的医疗费用支出。