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目的:探讨螺旋CT灌注成像(CT perfusion imaging,CTP)在引导肺肿块病灶穿刺活检中的应用价值。
方法:根据病例选择标准{〔Ⅰ组(CTP引导)满足①、②、③、④、⑤项,Ⅱ组(CT增强引导)满足①、②、③、④项,Ⅲ组(CT平扫引导)满足①、②、③项。〕:①临床及影像学疑诊肺肿瘤,病灶>2.5 cm,无明确脂肪和/或显著钙化；②痰细胞学及纤维支气管镜检查阴性；③无其他恶性肿瘤病史,近期没有放疗及化疗史；④碘过敏试验阴性；⑤病人合作,能够持续屏气40 sec以上),对2007年6月至2009年12月符合条件的203例患者行CT引导下穿刺活检。Ⅰ组48例,男26例,女22例,年龄31～72岁,平均年龄58岁,其中中心型(位于肺门或纵隔旁区)21例,周围型27例；Ⅱ组65例,男29例,女36例,年龄33～75岁,平均年龄61岁,其中中心型30例,周围型35例；Ⅲ组90例,男51例,女39例,年龄29～79岁,平均年龄64.5岁,其中中心型32例,周围型58例。
Ⅰ组48例病人穿刺术前先行灌注CT扫描,采用GE LightSpeed64排螺旋CT机,120 kV、80 mA、矩阵512×512、视野(FOV)36 cm×36 cm、层厚5 mm×8i(球管旋转一周采集8层)、1周/s。应用高压注射器经前臂静脉以4 ml/s流率注射碘普罗胺(Ultravist300)50 ml,注药后8 s开始以病变最大层面为中心行电影方式CT扫描(检查前对患者进行呼吸训练,用胸带束胸以减轻呼吸运动影响),扫描时间40 s。将获得的数据经局域网上传至工作站(AW4.3),应用Perfusion3 body tumor软件获得血流量(blood flow,BF)、血容量(blood volume,BV)和表面通透性(permeabilitysurface,PS)图。由两名熟悉CTP后处理技术的主治医师按以下原则选定穿刺靶区:①选取病变实质区,避开病灶边缘、钙化、液化坏死、空洞、伪影和血管区。②兴趣区15～25 mm2。③Bv、PS参数为主要参考指标,BF参数为辅助选择条件。④若两区域BV、PS参数相近,PS参数高者优先。⑤若两区域BV、PS参数无差别,BF参数高者优先。Ⅱ组选择满足上述原则①、②的最大强化区为靶区。Ⅲ组满足上述原则①、②即可。
根据选定的穿刺靶区进行CT引导下穿刺活检:患者取仰卧位或俯卧位,对病变区行5 mm层厚、5 mm间隔CT平扫,参考选定的靶点选择最佳进针路径。在皮肤进针点贴一金属标记再次扫描,经核实准确无误后,局部常规消毒、铺巾、局麻,17G同轴套管针按预定方案逐步进针,经CT平扫确认针尖达靶点边缘,拔出针芯,置入18G可控式自动活检针进行切割、取材(一般取材2～4块),将标本置于10％甲醛溶液中送检。取得满意标本后,将针芯插入同轴套管针,屏气下快速拔除,静观10～30 min后CT复扫,观察有无气胸、出血等并发症并作相应处理。
对穿刺活检所得病理论断进行最后确认:159例经手术病理证实；14例肺结核、7例炎性假瘤、6例肺脓肿、2例肺隔离症及15例小细胞肺癌经临床及影像学随访证实。穿刺标本能得到明确病理定性结果者视为穿刺成功。肺癌病理能进一步区分组织学类型及级别者视为可明确分型、分级。
采用SPSS13.0统计软件对三组病例进行相应的统计学处理。其中,Ⅰ组BF数据的比较采用独立样本t检验,BV、PS数据不符合正态分布,采用Mann-Whitney U检验。三组穿刺活检成功率、肺癌分型、分级准确率及并发症分析采用x2检验；P<0.05认为差异有显著性。
结果:
1Ⅰ组良、恶性肺部肿块灌注参数比较:39例肺癌的BF、BV、PS值均高于9例良性病变,差异均有非常显著性(P<0.01)。
2203例肺部肿块活检成功率和肺癌分型、分级准确率比较:Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组穿刺成功率分别为100％(48/48)、92.3％(60/65)和84.4％(76/90)。Ⅰ组高于Ⅲ组,差异有显著性(x2=6.691,P=0.010)；Ⅰ组与Ⅱ组(x2=2.258,P=0.133)、Ⅱ组与Ⅲ组(x2=2.170,P=0.143)差异均无显著性。三组肺癌分型、分级准确率分别为97.4％(38/39)、91.8％(45/49)和77.8％(42/54)。Ⅰ组明显高于Ⅲ组,差异有非常显著性(x2=7.278,P=0.007)；Ⅱ组高于Ⅲ组,差异有显著性(x2=3.870,P=0.049)；I组高于Ⅱ组,但差异无显著性(x2=0.440,P=0.507)。
3穿刺后并发症比较:Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组穿刺后并发症发生率分别为18.8％(9/48)、26.2％(17/65)和38.9％(35/90)。Ⅰ组明显低于Ⅲ组,差异有非常显著性(x2=5.846,P=0.016)；Ⅰ组与Ⅱ组(x2=0.854,P=0.335)、Ⅱ组与Ⅲ组(x2=2.746,P=0.089)差异均无显著性。
结论:CTP技术提供了一种定量评价肺肿块病灶血流模式的非侵袭性方法。对于周围性肺肿块,笔者提倡采用CT平扫及常规增强引导；对于痰细胞学及纤维支气管镜检查阴性的中央性肺肿块,提倡采用CTP引导。本研究尚不能得出CTP引导穿刺活检优于常规CT增强的结论,但多层螺旋CTP引导下肺肿块病灶穿刺活检,在降低穿刺风险性的同时,具有提高穿刺成功率和病理正确诊断率的潜力,有利于肺癌的准确分型、分级。