目的:将中医辨证为肝胃郁热证的反流性食管炎患者作为临床研究对象,观察中药复方清郁和降汤治疗本病的有效性和安全性;建立反流性食管炎大鼠模型,采用16S r RNA测序技术研究反流性食管炎与食管菌群的关系,并观察清郁和降汤对反流性食管炎大鼠食管菌群及相关通路的影响,挖掘清郁和降汤的作用机制,旨在为本病的临床诊治提供新思路和新方法。方法:1.理论探讨:回顾并总结了针对食管菌群和食管疾病之间关系的研究,阐明了食管菌群在食管疾病的发生和发展中的重要作用,为进一步研究食管菌群在食管疾病生理病理机制中的潜在作用、探索食管疾病发病相关的特定菌群及治疗食管疾病的新思路和新方法提供了理论依据。回顾并总结了中医古籍及现代学者对反流性食管炎病名、病因病机及治疗方法的认识,阐述了中医药治疗反流性食管炎的有效性,为进一步深入研究中医药治疗不同证型反流性食管炎的作用机制提供了理论依据。2.临床研究:纳入了94例肝胃郁热型RE患者,随机分为中药组、西药组和中西药联用组,中药组予以清郁和降汤,西药组予以雷贝拉唑钠肠溶胶囊+枸橼酸莫沙比利分散片,中西药联用组予以清郁和降汤+雷贝拉唑钠肠溶胶囊+枸橼酸莫沙比利分散片,疗程均为8周,停药3个月后进行随访。观察并比较这三组治疗前后Gerd Q量表评分、中医症状评分、中医症状综合疗效、胃镜有效率、焦虑评分和远期疗效,同时进行治疗前和治疗后的安全性评估。3.实验研究:在60只SD雄性大鼠中,随机选取10只为假手术组（J组）,另外50只采用“前胃结扎+外置幽门部分结扎术”建立反流性食管炎大鼠模型,将造模成功的40只大鼠随机分为模型组（M组）、中药组（予清郁和降汤）（Z组）、西药组（予雷贝拉唑+莫沙比利）（X组）和中西药联用组（予清郁和降汤+雷贝拉唑+莫沙比利）（ZX组）,每组10只。术后第15天开始,假手术组及模型组予蒸馏水灌胃,其他组分别给与相应的药物灌胃,持续14天。采用16S r RNA测序技术对各组食管菌群进行检测,同时进行组间物种组成的分析、Alpha（α）多样性分析、Beta（β）多样性分析、物种差异和标志物种分析。同时,采用苏木精-伊红（HE）染色观察大鼠食管组织的病理学改变;酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测大鼠血清中及食管组织中脂多糖（LPS）、白细胞介素（IL）-1β、IL-6、IL-8含量;实时荧光定量聚合酶链式反应（Real-time PCR）检测食管组织中Toll样受体4（TLR4）、核转录因子κB（NF-κB）p65、Claudin-1（Cldn1）、Claudin-4（Cldn4）m RNA水平;蛋白免疫印迹法（Western blot）检测食管组织中TLR4、NF-κB p65、Cldn1、Cldn4蛋白表达水平。结果:1.本研究共完成病例90例,中药组、西药组和中西药联用组各30例。我们首先对患者的性别、年龄、病程及治疗前Gerd Q量表总积分、中医症状单项积分、中医症状总积分、SAS总积分、胃镜下RE分级在三组中的分布进行了对比分析,结果显示三组间均无明显差异（P＞0.05）,具有可比性。在中医症状综合疗效及胃镜下炎症改善有效率方面,中药组、西药组、中西药联用组的中医症状综合有效率分别为93.33%、90.00%、96.67%,中西药联用组有效率最高,但三组间的差异无统计学意义（P＞0.05）;三组胃镜下炎症改善有效率分别为86.67%、93.33%、96.67%,中西药联用组有效率最高,但三组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。在改善Gerd Q量表积分、中医症状总积分方面,中西药联用组疗效显著优于与中药组和西药组（P＜0.05）,中药组与西药组疗效相当,无显著差异（P＞0.05）。在改善中医主要症状方面,西药组、中西药联用组对烧心的疗效均优于中药组（P＜0.05）,西药组和中西药联用组对烧心的疗效无显著差异（P＞0.05）;三组对反酸的疗效无显著差异（P＞0.05）。在改善中医次要症状方面,三组对胸骨后疼痛、胃脘灼痛、脘腹胀满、嘈杂易饥的疗效无显著差异（P＞0.05）;中西药联用组对嗳气的疗效优于西药组（P＜0.05）;中药组和中西药联用组对心烦易怒、口干口苦、大便秘结的疗效均优于西药组（P＜0.05或P＜0.01）。在改善焦虑评分方面,中药组、中西药联用组疗效均优于西药组（P＜0.05）,中药组与中西药联用组疗效相当,无显著差异（P＞0.05）。在远期疗效方面,停药3个月后中药组和中西药联用组Gerd Q量表的积分与治疗后的积分比较无显著差异（P＞0.05）,而西药组较治疗后明显升高（P＜0.05）,中药组和中西药联用组远期疗效优于西药组。在治疗的8周及随访的3个月时间里,3组患者均未出现不良反应。2.各组间食管菌群的α多样性指数无显著差异（P＞0.05）。β多样性分析中的PCo A分析显示,假手术组（J组）和模型组（M组）菌群分布聚集在不同区域,明显分开;西药组（X组）、中药组（Z组）、中西药联用组（ZX组）食管菌群分布与假手术组（J组）和模型组（M组）都有重叠,但三个治疗组均与假手术组（J组）的重叠范围更大,距离更靠近假手术组（J组）。经Anosim方法检验,结果显示,5个组总体进行比较,组间菌群组成的差异有统计学意义（P＜0.05）;其中,假手术组（J组）和模型组（M组）之间菌群的组成具有显著差异（P＜0.01）;假手术组（J组）和西药组（X组）之间菌群的组成也具有显著差异（P＜0.05）;假手术组（J组）和中药组（Z组）、中西药联用组（ZX组）分别进行组间菌群组成的比较,均没有显著差异（P＞0.05）;西药组（X组）、中药组（Z组）、中西药联用组（ZX组）分别与模型组（M组）比较,组间菌群组成均存在显著差异（P＜0.05或P＜0.01）;而中药组（Z组）、西药组（X组）、中西药联用组（ZX组）间两两比较菌群组成的差异均无统计学意义（P＞0.05）。物种组成方面,在门水平,各组鉴定到的主要门类有厚壁菌门、变形菌门、放线菌门、拟杆菌门、OD1和TM7等。厚壁菌门在各组中的相对丰度排列依次为西药组（X组）、中西药联用组（ZX组）、中药组（Z组）、假手术组（J组）、模型组（M组）（90.05%、83.14%、82.50%、74.60%、53.35%）;变形菌门在各组中的相对丰度排列依次为模型组（M组）、假手术组（J组）、中药组（Z组）、中西药联用组（ZX组）、西药组（X组）（19.51%、10.99%、5.16%、3.55%、1.00%）;放线菌门在各组中的相对丰度排列依次为模型组（M组）、西药组（X组）、中药组（Z组）、中西药联用组（ZX组）、假手术组（J组）（9.70%、4.55%、2.95%、2.01%、1.24%）。拟杆菌门在各组中的相对丰度排列依次为模型组（M组）、西药组（X组）、中西药联用组（ZX组）、假手术组（J组）、中药组（Z组）（3.00%、1.54%、1.26%、0.43%、0.31%）。在假手术组（J组）中,厚壁菌门相对丰度最高,而模型组（M组）厚壁菌门相对丰度较假手术组（J组）降低,经药物干预后,三个治疗组厚壁菌门相对丰度较模型组（M组）增加;模型组（M组）中变形菌门、放线菌门、拟杆菌门相对丰度较假手术组增加,经药物干预后,三个治疗组变形菌门、放线菌门和拟杆菌门相对丰度较模型组（M组）降低。在属水平,各组鉴定到的主要菌属有乳杆菌属、链球菌属、Aggregatibacter、双歧杆菌属、阿洛巴氏菌属、梭菌属等。乳杆菌属在各组中的相对丰度排列依次为中药组（Z组）、中西药联用组（ZX组）、西药组（X组）、假手术组（J组）、模型组（M组）（70.20%、63.43%、63.33%、49.80%、18.34%）;链球菌属在各组中的相对丰度排列依次为假手术组（J组）、西药组（X组）、中西药联用组（ZX组）、模型组（M组）、中药组（Z组）（21.08%、15.11%、13.25%、6.86%、4.58%）。在假手术组（J组）中乳杆菌属相对丰度最高,而模型组（M组）乳杆菌属相对丰度较假手术组（J组）明显降低,经药物干预后,三个治疗组乳杆菌属相对丰度较模型组（M组）均增加;链球菌属在假手术组（J组）中也占优势,而模型组（M组）链球菌属相对丰度较假手术组（J组）降低,经药物干预后,西药组（X组）、中西药联用组（ZX组）链球菌属相对丰度较模型组（M组）增加。经LEf Se分析,发现与另外四组相比,模型组（M组）中共有的标志物种（biomarker）在属水平为苍白杆菌属、脱硫弧菌属、阿洛巴氏菌属等,而假手术组（J组）、中药组（Z组）、西药组（X组）和中西药组（ZX组）的标志物种均为乳杆菌属。3.与假手术组比较,模型组大鼠食管黏膜损伤最严重,肉眼及镜下观察可见糜烂或溃疡,镜下可见大量炎性细胞浸润。与模型组相比,中药组、西药组、中西药联用组大鼠食管黏膜未见糜烂、溃疡,损伤明显减轻。与假手术组比较,模型组大鼠血清及食管组织中LPS、IL-1β、IL-6、IL-8表达明显增高（P＜0.01）,食管组织中TLR4、NF-κB p65 m RNA和蛋白表达明显增高（P＜0.01）,食管组织中Cldn1、Cldn4 m RNA和蛋白表达明显降低（P＜0.01）;与模型组相比,3个治疗组大鼠血清及食管组织中LPS、IL-1β、IL-6、IL-8表达明显降低（P＜0.01）,食管组织中TLR4、NF-κB p65 m RNA和蛋白表达明显降低（P＜0.01,P＜0.05）,食管组织中Cldn1、Cldn4 m RNA和蛋白表达明显增高（P＜0.01,P＜0.05）。结论:1.清郁和降汤能有效治疗肝胃郁热型反流性食管炎,能协同西药提高临床疗效,并具有较好的远期疗效及安全性。2.反流性食管炎大鼠食管菌群发生了改变:主要趋势是革兰氏阳性菌减少和革兰氏阴性菌增多,在属水平的标志物种为苍白杆菌属、脱硫弧菌属、阿洛巴氏菌属等。清郁和降汤能调节食管菌群:清郁和降汤干预后的食管菌群革兰氏阳性菌增多,革兰氏阴性菌减少,在属水平的标志物种为乳杆菌属。3.清郁和降汤可抑制LPS/TLR4/NF-κB信号通路活化,减轻食管炎症反应,增强食管黏膜屏障功能,促进食管黏膜修复,有效改善食管黏膜损伤。