世界卫生组织报告显示,我国人均寿命已近73岁,最近全国人口普查表明,我国65岁以上老年人口比例为6.96%。随着年龄增长,老年人心脏电生理学改变可导致各种类型的心律失常频繁发生。频发多源性室性早搏、室性早搏二联律或三联律、室性心动过速等可使血流动力学发生改变,轻者引起患者不适,严重者可导致心功能失代偿,加重心肌缺血促使病情恶化,是老年人致死的重要因素之一,应及早诊断,及时予以治疗。老年病人在进行急诊和大中型手术时,较中青年患者更易诱发和加重各种心脏危险事件（CRE）,高达12.8%,是严重威胁老年患者围术期生命安全的主要因素。因此,如何在术前预测围术期心脏事件的发生,术中、术后采取相应的防治措施,确保他们顺利度过围术期是许多临床工作者所关注的问题。一些研究表明,围术期用β受体阻滞剂、α₂肾上腺素受体阻滞剂及他汀类降脂药物治疗可以预防围术期心脏缺血事件的发生及降低死亡率,其中Mangano等还提出,服用β受体阻滞剂治疗可以减少术后两年内心脏事件的发生。葡萄糖-胰岛素-钾盐（Glucose-insulin-potassium,GIK,又称极化液）是传统经典药物组合,主要通过代谢调理来保护缺血的心肌细胞和心肌功能。这个概念早在1962年由Sodi-pallares等首次提出,通过大量临床观察和研究,1970年Opie在理论上进行更深入阐述,认为GIK可促进心肌细胞糖酵解和减少血清中的游离脂肪酸,其理论基础包括:①提供缺血心肌更多能量,胰岛素促进心肌细胞摄取和利用葡萄糖,最终促进缺血心肌功能恢复;②胰岛素刺激心肌细胞Na⁺-K⁺-ATP酶,促进心肌细胞摄取K⁺,从而稳定细胞膜的极化状态,减少心律失常的发生。然而,随着GIK临床资料回顾性分析以及近年来该领域大量基础和临床研究,认为GIK具有许多新的药理学特性,如抗炎、抗凋亡、促修复、减少低排血量综合征（LOS）及心律失常、改善微循环和升高心率变异性等心血管保护效应。此外,Ranasinghe等研究发现,GIK可通过增加β₁肾上腺素能受体（betal-adrenergic receptor,ADRB1）和钙泵（SERCA2a）mRNA的表达来改善冠状动脉旁路移植术患者的血流动力学,提升心排血指数。心率变异性（heart rate variability,HRV）分析是近年发展起来的一项定量评价心脏自主神经系统功能的新方法,在心血管疾病中的应用和研究日益广泛。有研究认为HRV减低是心脏性猝死的独立预测指标,HRV减小对猝死的预测与致死性室性心律失常有关。室性心律失常（VA）和心肌缺血等诸多心脏病理变化过程多伴有HRV的改变。在临床中较长时间输注GIK对心肌的保护作用都集中在心脏手术或心肌梗死方面的研究且争议很多,而术中短时间输注极化液对非心脏手术患者室性心律失常（VA）和HRV的影响尚无明确定论,本研究想在这方面做些探讨。目的探讨术中持续输注葡萄糖-胰岛素-钾盐（GIK,又称极化液）对老年患者术后2天室性心律失常（VA）和心率变异性（HRV）的影响,GIK是否有益于老年人安全度过围术期。方法1.病例选择和分组从2008年1月到2008年10月,经过广州军区广州总医院伦理委员会的批准,对50名入院准备行腹部胃肠道、腰椎内固定、下肢手术的患者进行术前评估并签署同意书,ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级,年龄≥65岁。排除标准包括:术前心电图检查发现左或右束支传导阻滞、心房颤动或扑动、起搏心律、肢体导联低电压者:术前生化检查发现高钾血症、低血糖者;术前或术后接受胰岛素、β受体阻滞剂、地高辛或奎尼丁等治疗者;对本研究药物有过敏史者;分为对照组（C组）和极化液组（G组）。2.麻醉方法麻醉前30min肌肉注射苯巴比妥钠2mg╱kg,硫酸阿托品0.01mg/kg。入手术室平静10min后监测心电图（ECG）、无创血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SpO₂）。腹部或者腰椎手术采用气管插管全麻,氟芬合剂（氟哌利多与芬太尼按50:1混合）4.0ml,丙泊酚1.0～1.5mg/kg,顺式阿曲库铵0.2mg/kg,依次静脉注射诱导插管。术中麻醉机控制呼吸,潮气量8～10ml/kg,呼吸频率12～14次/分钟,P_ETCO₂控制在30～40mmHg,采用丙泊酚4～6mg·kg^-1·h^-1复合瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg^-1·min^-1全凭静脉麻醉维持,根据需要静脉注射顺式阿曲库铵0.1mg/kg维持肌松;下肢手术采用腰硬联合麻醉,于L3/4或L4/5穿刺,蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因7～12mg,然后置入硬膜外导管大约3.0～5.0cm,麻醉平面控制在T₁₀左右,术中硬膜外根据需要适当追加1%利多卡因+0.25%左旋布比卡因3.0～5.0ml。术中输注平衡液和胶体液维持血容量,G组检测完血糖后即输注GIK（50%GS50ml+正规胰岛素10IU+10%KCl3ml）0.4ml·kg^-1·h^-1至手术结束。用罗康全活力型血糖检测仪分别在麻醉前、手术开始、手术结束检测所有患者末梢血糖。血糖低于3.0mmol/L时静脉注射50%GS20～40ml。3.术后镇痛全麻患者术后接受静脉自控镇痛（PCIA）,药物配方:凯纷150mg+喷他佐辛90mg混合液用生理盐水稀释至100ml,负荷量:凯纷50mg+喷他佐辛30mg,1.5～2.0ml/h维持,PCA为1.5～2.0ml,锁定时间30min。腰硬联合麻醉患者术后接受硬膜外自控镇痛（PCEA）,药物配方:0.125%左旋布比卡因+布托啡诺5mg混合液用生理盐水稀释至100ml,负荷量:布托啡诺1mg,1.5～2.0ml/h维持,PCA为1.5～2.0ml,锁定时间30min。术后PCA泵最初的维持速度和负荷量由专门的麻醉医生来调节,使患者在临床状况平稳的前提下能够耐受疼痛和保持平静。在术后6h、12h、24h、36h、48h由专门的麻醉医生按照标准视觉模拟评分法（VAS）对患者进行疼痛评分,0分表示无痛,1～3分表示轻痛,4～6分表示中度痛,7～9分表示重度痛,10分表示剧痛。如果VAS评分超过4分,那么PCA维持速度增加1/3,并给予一个3.0～5.0ml负荷量。如果疼痛仍然很剧烈,静脉注射喷他佐辛30mg。4.动态心电图监测采用多通道动态心电图记录患者术前12h,术后48h心电图资料,并将其输入电脑由专门的软件（DMS Holter 5.0,USA）进行分析。由专门的技术人员对采集的数据进行分析,并对软件生成的报告进行监测核对。常见室性心律失常包括室性早搏、成对室性早搏、频发室性早搏、室性心动过速。HRV分析方法包括时域分析及频域分析。时域分析指标为:（1）正常R-R间期的标准差（SDNN）;（2）每5min正常R-R间期标准差的平均值（SDNNindex）;（3）每5min正常R-R间期平均值的标准差（SDANNindex）;（4）相邻正常R-R间期差值的均方根（rMSSD）;（5）相邻两正常R-R间期差值大于50ms的心搏数所占百分数（PNN50）。频域指标为总功率（TP:0.01～0.4 Hz）、高频功率（HF:0.15～0.4Hz）、低频功率（LF:0.04～0.15 HZ）、极低频功率（VLF:0.003～0.04 Hz）及LF/HF。结果从2008年1月到2008年10月,对50名入院预行腹部、腰椎内固定、下肢手术的患者进行术前评估和筛选,18名患者被排除（主要是因为手术后患者拒绝动态心电图监测或电极脱落或心电图形干扰太大无法分析或两组麻醉方法不均衡）,最终32名患者进入本试验,分为对照组（C组,n=16）和极化液组（G组,n=16）。1、两组患者一般资料的比较两组性别、年龄、体重、手术部位、麻醉方法等没有显著差异;两组术中没有严重、持久的心率、血压及脉搏血氧饱和度异常。2、两组患者术后VAS评分组间比较无显著差异3、两组患者手术中各时间点血糖值的比较C组三个时间点的血糖值逐渐升高,手术开始和结束时的血糖值较麻醉前有显著差异（P=0.000 and P=0.000）,G组血糖值先升高后降低,手术开始时的血糖值较麻醉前有显著差异（P=0.024）,但手术结束时的血糖值较麻醉前没有显著差异;两组间比较手术开始和手术结束有显著差异（F=10.964,P=0.002 and F=33.689,P=0.000）。4、两组患者手术前后室性心律失常（VA）发生情况的比较93.75%的患者经历了室性心律失常,没有出现室扑和室颤。G组室性早搏手术前后有显著差异（x²=18.072,P=0.001）,随着手术后时间的延长,室性早搏数显著减少（平均秩次从手术前到手术后48h各个时间段呈减小趋势,分别是:4.06 vs 3.53 vs 2.63vs 2.66 vs 2.13）,C组手术前后没有显著差异;两组间比较:术后24h、36h、48h三个时间段中较前一个时间段室性早搏发生个数呈增加的患者数比较有显著差异（10/1 vs3/8,x²=9.214,P=0.008 and 8/4 vs 2/8,x²=4.791,P=0.043 and 10/1 vs 2/5,x²=7.418,P=0.013）,C组的患者数显著多于G组。两组间有效率比较:G组术后36h、48h两个时间段的室性早搏有效率显著高于C组（11/16 vs 4/16,x²=6.149,P=0.032 and 10/16 vs2/16,x²=8.533,P=0.009）,G组术后24h、36h、48h两个时间段的室性心律失常有效率显著高于C组（12/16 vs 3/16,x²=10.165,P=0.004 and 13/16 vs 4/16,x²=10.165,P=0.004 and 12/16 vs 2/16,x²=12.698,P=0.001）;术后2天室性心律失常总有效率G组较C组高50%（13/64 vs 45/64,x²=32.284,P=0.000）。5、两组患者手术前后心率变异性（HRV）的比较两组患者手术前后SDNN、SDANNindex、SDNNindex、rMSSD、TP、HF、LF和VLF有显著差异（P=0.000 and P=0.000 and P=0.000 and P=0.002 and P=0.000 andP=0.000 and P=0.000 and P=0.000）,手术后显著低于手术前。手术后2天比较没有显著差异,但C组SDNN、SDANNindex、SDNNindex、rMSSD和TP逐渐降低,G组相应指标则呈回升趋势。手术后第2天两组间比较TP、VLF和SDNN有显著差异（F=5.497,P=0.026 and F=4.762,P=0.037 and F=4.216,P=0.049）,G组显著高于C组。结论本研究通过术中对非心脏手术老年患者持续输注大剂量极化液,观察术中指尖血糖、术后2天室性心律失常和心率变异性的变化,得出如下结论:极化液可以适当地控制手术期间的应激性高血糖,可能会减轻高血糖对机体的损害;可以使术后2天室性心律失常的发生减少50%,可能会使血流动力学波动较小;可以抑制术后2天心率变异性的显著降低,可能会减轻老年人手术后心脏自主神经系统受损害程度;总之,术中输注大剂量极化液可能有益于老年患者安全度过围术期。