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N-乙酰基-丝氨酰-天门冬酰-赖氨酰-脯氨酸（N-acetyl-seryl-aspartyl-lysyl-proline,AcSDKP）是一种内源性四肽。动物实验显示肾脏组织,尤其远端肾小管能合成和分泌AcSDKP。AcSDKP主要通过血管紧张素转化酶的N端降解,内毒素、缺氧等能降低肾组织中血管紧张素转化酶的活性而抑制AcSDKP的降解。尿AcSDKP/尿肌酐（urinary AcSDKP/urinary creatinine,uAcSDKP）水平或因肾脏组织 AcSDKP 分解代谢障碍而增高,可作为监测和预测临床急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）潜在的生物学标志物。既往临床研究显示uAcSDKP用于预测正常蛋白尿的糖尿病患者半年后发生糖尿病肾病的效能与尿液肾损伤因子-1相仿,显著优于血浆AcSDKP与尿β2-微球蛋白,而uAcSDKP作为AKI的生物学标志物目前未见报道。体外循环心脏手术相关AKI和脓毒症相关AKI是临床上常见的AKI类型。体外循环心脏手术期间,包括血流动力改变等一系列的非生理性的变化都将导致肾脏损伤,但肾损伤程度不一。而AKI是脓毒症最为常见的脏器损伤。因此,临床实验部分将通过分析体外循环心脏手术病例和脓毒症病例发生AKI与uAcSDKP的关系,探讨uAcSDKP用于监测和预测临床AKI的可行性。AKI期间uAcSDKP升高的意义尚不明确。既往研究显示各种致病因素引起的过度肾小管上皮细胞凋亡是AKI的发病机制之一。AcSDKP参与调节细胞增殖和凋亡,但其结局因疾病和细胞类型的不同而异,而关于AcSDKP对于肾小管上皮细胞凋亡的影响未见报道。成纤维细胞生长因子受体1（fibroblast growth factor receptor 1,FGFR1）信号通路被认为是AcSDKP发挥生物学效应的途径之一。作者通过观察不同浓度AcSDKP处理后肾小管上皮细胞凋亡以及FGFR1的表达的变化,探讨正常培养条件下AcSDKP对肾小管上皮细胞凋亡和FGFR1的表达的影响。第一部分尿N-乙酰基-丝氨酰-天门冬酰-赖氨酰-脯氨酸在体外循环心脏手术相关急性肾损伤中早期诊断价值的研究目的:通过监测体外循环心脏手术前后uAcSDKP的变化趋势,探讨uAcSDKP是否能有效地反映肾功能的变化,以及早期预测体外循环心脏手术相关AKI的效能。方法:连续纳入2018年7月至2019年12月期间外科重症监护病房（surgical intensive care unit,SICU）收治的体外循环心脏手术患儿,留取术前、术后即刻、术后24小时和术后48小时尿液检测AcSDKP浓度和尿N-乙酰基-β-D氨基葡萄糖苷酶/肌酐（urinary N-acetyl-β-D-glucosaminidase/creatinine,uNAG）,并收集其临床资料。分析手术前后uAcSDKP、uNAG、血清胱抑素C（serum cystatin C,sCysC）和血清肌酐（serumcreatinine,sCr）水平的变化趋势,评估uAcSDKP作为肾损伤生物学标志物的可行性。依据术后是否发生AKI,将入选病例分为AKI组和非AKI组,分析体外循环心脏手术相关AKI的危险因素,用受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve,ROC）的曲线下面积（area under the curve,AUC）评估uAcSDKP早期预测术后AKI的效能,以及联合其他肾损伤标志物是否能提高预测效能,并探讨导致术后uAcSDKP升高的危险因素。结果:体外循环是体外循环心脏手术相关AKI的关键因素。体外循环时间是体外循环心脏手术相关AKI和术后即刻uAcSDKP水平升高的独立危险因素。术后即刻 uAcSDKP 水平为 117.85（57.74,211.29）nmol/gCr,与术前 uAcSDKP 水平 34.53（26.77,58.13）nmol/gCr 比较显著升高（P＜0.001）;术后 24 小时 uAcSDKP 59.33（36.20,94.66）nmol/gCr,较术后即刻水平显著下降（P＜0.001）,但仍高于术前水平（P=0.010）;术后48小时uAcSDKP水平持续下降至43.57（25.04,55.13）nmol/gCr,与术前水平比较差别无统计学意义（P=0.144）。uAcSDKP在心脏手术即刻即达到峰值,是术前水平的3倍余,AKI组术后即刻uAcSDKP是术前水平的6倍。sCr与sCysC在术后24小时才达到峰值,是术前水平的1.2倍和1.3倍;并且AKI组术后24小时sCr水平仅为术前水平的1.5倍。多因素Logistic回归分析显示术后即刻uAcSDKP和sCysC是体外循环心脏手术相关AKI的独立危险因素。术后即刻uAcSDKP预测体外循环心脏手术相关AKI的效能0.777（95%CI:0.667-0.864,P＜0.001）与术后即刻 sCysC 0.655（95%CI:0.536-0.761,P=0.018）相仿（P=0.211）,但特异度更高,分别为80.43%和62.22%。术后即刻uAcSDKP和sCysC联合预测体外循环心脏手术相关AKI的ROC曲线下面积显著提高至0.828（95%CI:0.724-0.905,P＜0.001）。结论:uAcSDKP能有效地监测体外循环心脏术后肾功能的变化,与sCr、sCysC对比,uAcSDKP能早期反映肾功能的改变。术后即刻uAcSDKP的体外循环心脏手术相关AKI预测效能与术后即刻sCysC相仿,但特异度更高。联合术后即刻uAcSDKP和sCysC能显著提高体外循环心脏手术相关AKI的预测效能。第二部分尿N-乙酰基-丝氨酰-天门冬酰-赖氨酰-脯氨酰-脯氨酸对脓毒症相关急性肾损伤预测价值的研究目的:通过分析脓毒症患儿入儿科重症监护病房（pediatric intensive care unit,PICU）时uAcSDKP水平与脓毒症相关AKI的关系,探讨uAcSDKP对于脓毒症相关AKI的预测价值。方法:连续纳入2018年7月至2019年12月期间PICU收治的符合条件的脓毒症患儿,留取入PICU时的尿液检测AcSDKP浓度,并收集其临床资料。uAcSDKP水平按四分位数划分为分类变量进行分析,其中最低四分位数作为参考值,使用两个模型对因变量进行调整,采用Logistic回归分析分析uAcSDKP与脓毒症相关AKI和SAKI的关系。根据患儿是发生脓毒症相关AKI或SAKI,分为AKI组和非AKI组,SAKI组和非SAKI组,Logistic回归分析脓毒症AKI和SAKI的发病的危险因素,采用ROC曲线下面积评估uAcSDKP预测AKI和SAKI的效能。结果:入选的131例病例中,62（50.38%）例患者发生脓毒症相关AKI,其中1期 19（30.65%）例,2 期 19（30.65%）例,3 期 24（38.70%）例。依据 uAcSDKP的四分位数分为Q1组、Q2组、Q3组和Q4组,调整临床特征（性别、年龄、休克、PRISM Ⅲ评分）和基线肾功能（sCysC和sCr＞基线值）等因素后,Q3组、Q4组脓毒症相关AKI的发病风险分别是Q1组的5倍和8倍,脓毒症相关SAKI的发病风险分别是3倍和19倍。多因素Logistic回归分析显示uAcSDKP、uNAG和sCysC是脓毒症相关AKI的独立危险因素。uAcSDKP预测脓毒症相关AKI的ROC曲线下面积0.791（95%CI:0.717-0.857,P＜0.001）,最佳临界值为 65.54 nmol/gCr,与 uNAG 0.739（95%CI:0.655-0.812,P＜0.001）和 sCysC 0.814（95%CI:0.736-0.877,P＜0.001）的预测效能比较差别无统计学意义（P＞0.05）。联合uAcSDKP和sCysC预测脓毒症相关AKI的ROC曲线下面积0.891（95%CI:0.824-0.939,P＜0.001）,比uAcSDKP 单独预测提高 0.10（95%CI:0.043-0.157,P＜0.001）。多因素 Logistic 回归分析显示uAcSDKP、肾绞痛指数阳性和sCysC是脓毒症相关SAKI的独立危险因素。uAcSDKP单独预测脓毒症相关SAKI的ROC曲线下面积0.790（95%CI:0.710-0.856,P＜0.001）,最佳临界值为 115.20 nmol/gCr,与 sCysC 0.834（95%CI:0.759-0.893,P＜0.001）和肾绞痛指数阳性 0.769（95%CI:0.688-0.838,P＜0.001）的预测效能比较差别无统计学意义（P＞0.05）。uAcSDKP、sCysC和肾绞痛指数阳性联合预测脓毒性相关SAKI的ROC曲线下面积可提高至0.914（95%CI:0.852-0.956,p＜0.001）。结论:PICU入院时uAcSDKP升高是脓毒症相关AKI和SAKI的危险因素,并且uAcSDKP能有效地预测脓毒症相关AKI和SAKI的发病。第三部分N-乙酰基-丝氨酰-天门冬酰-赖氨酰-脯氨酸对肾小管上皮细胞凋亡的影响目的:研究AcSDKP对肾小管上皮细胞凋亡和FGFR1表达的影响。方法:人肾小管上皮细胞株（HK-2细胞）在6孔/96孔组织培养板中,培养24小时细胞融合80%左右,随后进行干预。分别加入不同浓度的AcSDKP的无血清培养基培育24小时,检测肾小管上皮细胞的增殖和凋亡情况,以及FGFR1、Bax和Bcl-2的表达变化。结果:不同浓度的AcSDKP（0、10、102、103、104、105nM）处理24小时和48小时,HK-2细胞活性组间比较差别无统计学意义（P＞0.05）。AcSDKP（0、10、102、103、104、105nM）处理24小时,各组间HK-2细胞凋亡比例,凋亡蛋白Bax和Bcl-2蛋白表达水平组间差别无统计学意义（P＞0.05）;而FGFR1的mRNA和蛋白水平的表达随AcSDKP处理浓度而增加,AcSDKP浓度为104nM时FGFR1的mRNA和蛋白水平的表达显著提高（P＜0.05）。结论:AcSDKP不影响正常培养条件下肾小管上皮细胞的增殖和凋亡,但呈浓度依赖性地诱导肾小管上皮细胞FGFR1的表达。当AcSDKP浓度为104nM,HK-2细胞的FGFR1蛋白和mRNA表达水平都显著提高。