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前言在临床法医学实践中,经常涉及脑损伤后遗功能障碍程度的客观评定,脑损伤诊断的主要依据为临床表现及MRI、CT等影像学检查,但影像学检查无法显示脑损伤后脑神经的功能状态,对于适应性和代偿性有很大个体差异的人体而言,有时虽然有形态学上的改变,却可能无功能上的异常。由于被鉴定人特殊的心理作用,常常夸大或伪装病情,使主观性较大的临床常规的检查受到限制。目前,对脑损伤后脑功能状态的评价尚无一种可靠的客观检测方法。因此,如何客观的评定脑损伤后遗功能状态是临床法医学重要的研究课题之一。近年来躯体感觉诱发电位(Somatosensory Evoked Potential,SEP)的发展为客观的解决这一问题提供新的手段。SEP从电生理学角度反应脑神经的功能状态,国外自60年代以来就已开始应用SEP评价脑损伤后遗功能状态的研究,国内自90年代以来临床方面才有一些报道,而法医学对此方向的研究则更少。目前SEP在临床上多应用于脑损伤后急性期对预后的预测及康复期对日常生活能力的评定,而对于脑损伤后遗功能障碍状态SEP的研究较少,且对于SEP的异常程度与脑损伤后遗功能障碍程度是否相关仍存在争议。为此本文拟对21例脑损伤后肢体瘫痪患者及17例脑损伤后肢体无瘫痪的脑损伤后综合征患者进行SEP检查,并以20例正常人作为对照,寻求客观稳定的观察指标,进一步探讨脑损伤后遗功能状态与SEP的改变的关系,以期为临床法医学鉴定提供客观依据。实验方法一、实验对象:试验组1:脑损伤后肢体瘫痪患者21例,经CT或MRI诊断有脑实质损伤或受压,单侧上肢瘫痪,有不同程度的感觉障碍。试验组2:脑损伤后综合症患者17例,经CT或MRI诊断有脑实质损伤或受压,四肢肌力均为Ⅴ级。正常对照组:健康志愿者20例。二、实验方法:(一)仪器、参数设置及检查方法:采用NDI 200~+型神经电诊断仪。室内配有空调,室温22℃左右,光线稍暗。受试者取仰卧位、放松。上肢正中神经SEP的电极导联方式:①Cc′-FPz②Cv7-FPz。刺激电极为盘状氯化银电极,皮肤电阻小于5kΩ,。刺激脉冲波宽0.1 ms,频率为5 Hz,带通10～2000 Hz,分析时间50 ms,刺激强度以能引起大鱼际肌收缩为准。重复记录至少2次。(二)主要观察指标:N13、P15、N20、P25、N35、P45各波波形,各波峰潜伏期(peak latency,PL)及侧间差值(Interside latency difference,ILD);N13-N20峰间潜伏期(Interpeaklatency,IPL)及侧间差值(ILD)。异常判定的标准:(1)N13、P15、N20、P25、N35、P45任一波消失或分化差;(2)N13、P15、N20、P25、N35、P45各波的PL或N13-N20的IPL(中枢传导时间)超过正常参考值2.5倍标准差。凡具备上述任意一项,即可判断为异常。实验结果1、20例正常对照组N13、P15、N20、P25、N35各波均正常引出,其中3例(72.73%)P45波未引出。2、21例脑外伤后瘫痪组仅3例(14.29%)SEP正常,SEP异常主要表现为各波PL、IPL的延长或波形异常。脑损伤后遗障碍程度越重,SEP异常程度也越重。不同肌力SEP异常的表现也不同,肌力分级与P15、N20、P25的PL,N13-20的IPL均有明显负相关性(P＜0.001)。上肢肌力Ⅳ级、Ⅲ级、Ⅱ～Ⅰ级的患者中P15的异常率分别为45.45%、83.33%、100%。P15 PL在未瘫痪侧也存在异常。3、17例脑外伤后综合症患者SEP异常者仅6例(35.29%),主要表现为P15或N20 PL延长(11.76%)。4、脑损伤后瘫痪患者、脑损伤后综合症患者及正常对照组间SEP的异常均存在统计学意义上的差异;脑损伤后不同肌力分级间SEP异常率的差异有显著的统计学意义(x~2=11.939 P＜0.05)。脑损伤后遗功能障碍程度越重,其SEP的改变越明显。三组受试对象N35 PL均无统计学意义上的差异(P＞0.05)。结论1、SEP中,N13、P15、N20、P25及IPL N13-N20均可做为评定脑损伤后遗留功能障碍程度的客观稳定的观察指标,其中IPL N13-N20可排除由身高和肢长引起的个体差异,多指标同时观察可提高其阳性率。2、P15是脑功能的评定是一项敏感的、客观的电生理学指标。3、脑损伤后遗功能障碍程度与SEP异常程度正相关,即病情越重,SEP异常程度越重。4、SEP作为一种客观的无创伤的电生理检查方法,弥补了影像学检查所不能提供的神经功能状态的信息,可以应用于临床法医学鉴定中,辅助判断脑损伤后遗功能障碍程度。