液氨作为化工原料和制冷剂,被广泛应用于石油化工、化肥生产和食品生产等行业。氨泄漏事故近年来频繁发生,其中食品企业发生的氨泄漏事故较多。随着近年来冷库储量明显增加,新建冷库中氨制冷冷库占到70%左右。然而,食品企业并不属于化工企业的范畴,安全设备设施、安全管理以及监管等措施并未及时跟上冷库的大规模扩建的速度,这就导致了这一类泄漏事故的频发。因此,研究食品企业氨泄漏事故原因及预防具有重大意义。通过对氨泄漏事故研究现状的分析,发现目前国内学者研究主要集中在事故的物态原因,对事故中人的行为原因研究甚少,而实际上,氨泄漏事故存在着大量的人的行为原因。事故致因“2-4”模型主要研究事故的人为因素,最早应用于煤矿事故的分析较多,目前已在多个领域的事故原因分析中得到了应用。因此,本文拟利用事故致因“2-4”模型分析我国食品企业氨泄漏事故中的各类原因及其作用路径。本文以2007-2016年间我国发生的121起食品企业氨泄漏事故作为事故样本。首先,以氨泄漏点出现位置作为液氨泄漏事故分类的标准,对食品企业氨泄漏事故进行分类,可分为液氨储运设备泄漏事故(28起)、液氨运输管道泄漏事故(52起)和液氨制冷设备泄漏事故(41起)。其次,以事故致因“2-4”模型作为理论基础的事故原因分析方法,对每一类事故的不安全动作原因、不安全物态原因、习惯性行为原因和安全管理体系缺欠进行了统计分析。在不安全动作方面,经过分析得到了各类事故的不安全动作原因列表,并对其中的不安全动作的作用路径进行了分析,同时还分析了不安全动作的违章情况。在不安全物态方面,与不安全动作分析类似,得到了不安全物态列表。在习惯性原因方面,通过对员工的习惯性行为原因与不安全动作和不安全物态对应关系,分析得到员工不安全习惯性行为,以及容易缺欠的主要安全知识。在安全管理体系方面,从安全方针、安全管理组织结构和安全管理程序三方面分析,得出主要的安全管理体系缺欠。得到主要结论如下:(1)研究得到了一种以“2-4”模型为理论基础的事故分析方法,具体分为以下8个步骤:(1)确定事故(2)切割组织(3)分析事故经过(4)组织内员工不安全动作原因的分析(5)不安全物态原因分析(6)探究习惯性行为原因(7)安全管理体系缺欠分析(8)分析各原因对事故影响过程和作用路径。利用此方法分析了我国2007-2016年发生的121起食品企业氨泄漏事故,分析结果见附表表一,证实了此方法可以应用于氨泄漏事故原因分析。(2)我国食品企业氨泄漏事故仍未得到有效遏制,每年均有发生。2007-2012年事故发生起数呈现波动下降的趋势,2012年以后发生起数呈反弹上升趋势。事故死亡人数除2013年(由于2013年发生了四起死亡人数较多的氨泄漏事故,共造成147人死亡)外,在2007-2016年也呈现波动下降趋势。其中,氨中毒事故(111起)在发生起数上远高于氨爆炸事故(10起)。而在死亡人数上,氨爆炸事故(128人死亡)要比氨中毒事故(69人死亡)严重。此类事故中重特大事故和较大事故发生较少,一般事故发生较多。(3)利用信息扩散模型,对氨泄漏事故发生月份及省份的数据分别分析,得到每月及各省的此类事故风险概率。其中每年至少发生一起氨泄漏事故的概率在50%以上的有7个月份,分别是八月(81.1%)、七月(74.2%)、五月(71.7%)、四月(68.2%)、九月(63.8%)、六月(58.4%)和十月(52.1%),这些月份是展开预防控制工作的关键时期。每年至少发生一起以上氨泄漏事故风险最高的前五个省份分别是山东省(70.8%)、四川省(58.3%)、浙江省(49.2%)、安徽省(45.1%)和上海市(44.8%),这些省份应特别重视氨泄漏事故的预防工作。(4)通过对食品企业液氨储运设备泄漏事故的分析,得到了此类事故的不安全动作原因32类。其中,直接引发事故的不安全动作中出现次数最多的是未及时检查、控制槽车、储罐的液位和压力情况(7次)和装卸前未对各连接处密封性进行检查(7次)。日常作业中纵容、忽视工人违章行为和未组织相关员工进行安全知识的培训对员工的习惯性行为具有影响。未制定储运作业相关规程这一不安全动作导致安全管理体系出现缺欠。不安全物态原因有15类,其中出现次数最多的是泵与管道连接处密闭性差(8次),作业现场无防护设备(4次)这一不安全物态会导致事故损失的扩大。习惯性行为原因中,出现最多的是安全意识不高(99次),其次是安全知识不足(96次)。员工缺失的安全知识点有17类,主要是安全培训的必要性(21次)和安全检查的重要性(18次)。安全管理体系缺欠有9类,主要的安全管理体系缺欠是未建立或未按要求执行安全培训相关制度(26次)和未建立或未按要求执行安全检查相关制度(24次)。(5)通过对食品企业液氨运输管道泄漏事故的分析,得到了此类事故的不安全动作原因36类。其中,引起事故最多的不安全动作是未对管道及其他部件进行定期检查(39次)。从不安全动作的作业性质来看,管道检修不安全动作和管道安装不安全动作引起的事故较多。这些不安全动作中,包括较多的违章操作(103次)和违章指挥(78次),分别占不安全动作总数的40.4%和30.6%。不安全物态原因有10类,出现次数最多的不安全物态是管道及其他部件过度损耗和老化(17次)和作业现场无液氨泄漏警报器(17次),后者会使作业员工无法及时意识到氨泄漏的发生,加重事故的危害程度。习惯性行为原因中,存在问题较多的是安全知识不足(123次)和安全意识不高(145次)。员工缺失的安全知识点有16类,最主要安全知识点是安全检查的重要性(33次)。安全管理体系缺欠有9类,出现次数最多的是安全生产科未履行管道检修和管理职责(42次)。(6)通过对食品企业液氨制冷设备泄漏事故的分析,得到了此类事故的不安全动作原因37类。其中,出现次数最多的不安全动作是未对制冷设备定期检查(35次)。氨区作业未佩戴防护设备(27次)这一不安全动作会使事故伤亡的扩大。在这些不安全动作中,违章操作出现次数较多,占不安全动作总数的36.7%。不安全物态原因有14类,存在质量问题制冷设备(19次)这一不安全物态出现次数最多,与液氨制冷设备泄漏事故的发生关系最为密切。这些不安全物态中,包括违章物态和危险物态,分别占不安全物态总数的83.3%和16.7%。习惯性行为原因中,安全意识不高(288次)和安全知识不足(238次)在此类事故中出现较多,存在较多问题。这其中涉及的员工的安全知识缺失点有10类,比较突出的问题是液氨制冷设备定期检查的必要性(38次)和制定并遵守作业指导书的必要性(37次)。安全管理体系缺欠有10类,出现最多的安全管理体系缺欠为安全生产科未履行液氨储存设备检修和管理职责(37次)。安全管理程序这方面的缺欠问题在此类事故的安全管理体系缺欠中最为常见。(7)从事故原因分析中可以发现,食品企业氨泄漏事故的不安全动作中,超过80%均为违章作业行为;不安全物态中,违章物态占70%以上;习惯性不安全动作中,出现最多的是安全知识不足和安全意识不高,安全意识不高多数也是由于安全知识不足导致;安全管理体系缺欠中都涉及到了未建立或未按规定执行安全培训制度。因此,通过加强企业的安全培训,可以提高员工的安全知识水平,减少员工的违章作业,进而减少事故的发生。结合上述的事故分析结果,从安全培训的角度出发,在预防液氨储运设备泄漏事故中,应加强对液氨运输司机、押运员、液氨装卸人员、安全生产科和相关工作的直接领导层员工等的安全知识培训,特别是与液氨装卸作业相关的指挥领导人员的安全知识培训,主要应围绕液氨储运设备检修、维护及管理,安全检查的重要性以及遵守作业指导书等安全知识点进行。在预防液氨运输管道泄漏事故中,应加强对一线员工(制冷工、安装工和维修工等)的安全知识培训工作,主要包括遵守作业指导书、对液氨运输管道定期检查、作业时做好安全防护工作等内容。对作业相关的直接管理层员工,应重视对下属员工的安全培训。同时,加强生产安全监督力度,对一线员工出现的不安全动作及时制止改正,以免他们养成不安全的习惯性行为。在预防液氨制冷设备泄漏事故中,应加强制冷工的安全培训,主要涉及遵守作业指导书、对液氨制冷设备定期检查、严格按照操作规程进行制冷设备的开停车等。另外,还要对制冷工在火灾等紧急状况发生时的紧急作业进行演练,加强员工应对突发情况的能力。制冷班组长和车间主任等直接管理层员工,加强对制冷工的安全培训,安全监督检查方面的工作,帮助制冷工养成良好的作业习惯,减少违章作业的发生。本文首次将事故致因“2-4”模型为理论基础的事故分析方法应用于食品企业氨泄漏事故的分析中,得到了导致此类事故发生各类原因及其作用路径,同时,提出了一些安全培训建议,可用于此类事故的预防工作。