研究背景随着生物医学的创新及社会经济的发展,世界各国的医疗卫生经费日益增长。而在中国,看病就医是民生重大问题,虽然看病难看病贵问题首先在中国大城市突显,随着社会舆论和媒体的广泛宣传,目前“看病难看病贵”在全中国已普遍认可,不仅成为医疗卫生界棘手问题,在一定程度上已成为影响中国社会和政治稳定及发展的大问题。适当控制医疗费用的增长是2009年启动的新一轮医改关注的主要问题之一。近年来制定并实施一系列有关控制医疗费用过快增长的文件,相关部门对这些政策效果进行了评价,表明政策取得良好效果。除了官方报道及专家意见,目前尚缺乏实际证据表明中央及地方政府采取的一系列政策是否有效控制了医疗费用的增长。据统计,全球75%医疗卫生开支用于慢性病。心血管疾病（CVD）和肿瘤这两大慢性病发病率和死亡率在世界各国均属前列。与世界上其他国家类似,心血管疾病是中国的重大疾病,治疗这些患者的医疗费用占总体医疗卫生费用的很大一部分。在所有肿瘤当中,肺癌是最主要的肿瘤之一。肺癌住院费用给中国患者本人、家庭及社会造成极大的经济负担。因此,有必要对中国心血管疾病和肺癌住院患者直接医疗负担进行分析。传统的疾病经济负担研究方法通过流行病学调查获取数据,需要耗费大量的时间、人、财及物力,且数据质量受多种主观因素影响。在信息飞速发展的今天,如何利用大数据思维进行医疗卫生管理、医疗负担分析及优化医疗卫生资源配置和利用,是值得现代卫生管理深入研究的课题。研究目的本研究基于医疗体系及医院视角开展患者住院直接医疗负担研究,主要目的如下:（1）尝试用大数据方法进行疾病经济负担相关研究,为今后的研究及工作打下基础。（2）描述广西心血管病和肺癌患者住院直接医疗负担（住院费用）时间变化趋势（2013-2016）,探讨是否与广泛宣传并认可的“医疗费用过快增长”现象一致。（3）探讨心血管病和肺癌患者住院直接医疗负担的主要影响因素,特别是患者的性别、年龄、民族、职业、支付方式等因素对其住院的直接医疗负担是否有影响,以及各个要素之间的相关关系。正确理解这些相关性将有助于提高医疗卫生服务的可及性及效率。（4）分析心血管和肺癌患者住院直接医疗负担的构成及其时间变化趋势,旨在为广西政府评估医疗卫生状况并调整和制定相关政策提供依据,进一步改善广西医疗卫生服务及提高医疗卫生资源利用效率,同时为中国其他欠发达地区和世界上其他发展中国家提供参考。研究方法本研究基于疾病经济负担研究理论并紧紧围绕大数据的三个特点:全体、混杂及相关关系,采用病案首页数据对广西心血管疾病和肺癌住院患者2013年1月-2016年5月直接医疗负担进行深入研究,对研究期限内住院量少于100例的医院进行筛除,同时对低于600元的肺癌住院患者进行筛除（为了进行粗略的国际间比较,本研究把人民币除以6换算成美元）,纳入研究样本量为:心血管疾病住院患者病案首页760000份,肺癌34678份。运用广义附加模型（GAM）分析患者均次住院费用和日均住院费用及其他费用的时间变化趋势,并运用广义线性模型（GLM）对影响次均住院费用和日均住院费用的相关因素进行回归分析;同时,运用条件推理决策树模型（Ctree）对相关决策问题进行诊断。结果（一）心血管疾病在心血管疾病患者住院直接医疗负担研究中,760000份病案首页纳入研究,涉及141所医院,包括39所三级医院,91所二级医院,6所一级医院和7所无级别医院。住院患者中,男性占56.1%,女性占43.9%。60岁以上患者占69.1%。（1）GAM分析表明,均次住院费用（CPS）在2013年上半年呈显著下降趋势,从年初的1,155美元下降到中旬的990美元。随后开始逐步上升到1,040美元并保持相对稳定状态,日均住院费用（CPD）与CPS趋势类似,从2013年初的151美元下降到年中的120美元左右,随后保持相对稳定状态。三级医院CPS约是二级医院的两倍,与总体CPS时间变化趋势类似。同时,手术相关费用在2013-2014年间呈增长趋势,然后趋于稳定状态。药费和检查费各约占住院均次费用的1/3,但是药费占比趋于下降。然而与医务人员劳动价值紧密相关的服务费和护理费占比相当小,不到5%。（2）GLM回归分析发现年龄、性别、婚姻、职业和支付方式显著影响均次住院费用和日均住院费用（P＜0.001）。与汉族患者相比,壮族患者多选择二级医院就诊,而壮族患者CPS略高于汉族患者（P＜0.001）。（3）Ctree模型分析表明:二级医院和三级医院多数死亡亚组患者CPS和CPD均大幅高于非死亡亚组患者;急诊入院患者CPS和CPD在三级医院高于非急诊入院患者,而在二级医院无明显差异;二级医院职工医保患者CPS高于非职工医保患者。（二）肺癌在肺癌患者住院直接医疗负担研究中,经相关剔除标准处理后,34678份病案首页纳入研究,涉及67所医院,包括25所三级医院,40所二级医院,3所无级别医院。31%为女性,69%为男性。60岁以上患者占70.78%。（1）GAM分析表明,总体均次住院费用在2013年至2014年初呈增长趋势,从1,005美元增至1,625美元,随后保持稳定。同样,日均住院费用从150美元增至176美元。三级医院CPS、CPD约是二级医院的两倍,与总体CPS、CPD时间变化趋势类似。2013-2014年间外科患者均次住院费用增长很快,从1,700美元增长到3,050美元,之后保持相对稳定状态。与心血管疾病住院患者类似,药费是患者住院费用的主要构成部分,占均次住院费用的40%以上,但研究期限内从47%下降到40%。检查费大约占均次住院费用的30%,且整个研究期限内保持较稳定。护理费、服务费和操作费占比分别为1.5%,4%和5%。（2）GLM回归分析发现均次住院费用和日均住院费用与性别无相关性,40岁以上的患者日均住院费用随年龄增长而降低,但是均次住院费用与年龄无关。单身组日均住院费用和次均住院费用都比已婚组低（p＜0.05）。壮族患者的均次住院费用较汉族患者少66美元,但CPD无差异。新农合患者日均住院费用明显高于职工医保患者,而均次住院费用明显低于职工医保患者。专业技术人员的日均住院费用较公务员高（p＜0.05）,均次住院费用也高（p＜0.01）。（3）Ctree模型分析表明:在二级和三级医院,大多数死亡亚组患者的CPS和CPD比非死亡亚组患者高;二级医院汉族患者CPS高于少数民族患者,农民患者CPD高于大多数其他职业亚组。结论本研究在国内首次运用这样大量的数据并基于GAM、GLM和Ctree三种高级回归模型对患者住院直接医疗负担进行分析,研究发现,随着大数据技术的不断进步,大数据方法可以部分替代传统疾病经济负担研究方法。从所研究的两大类疾病住院患者直接医疗负担结果来看,可以得出以下结论并建议广西相关部门基于研究结果制定循证决策和政策:（一）费用相关问题（1）广西的医疗费用、患者住院直接医疗负担得到有效控制,特别是2014年以后,医疗费用处于相当稳定状态,与媒体宣传的医疗费用过快上涨现象不一致。国家与地方相关控制医疗费用的政策取得了实效。（2）患者个人支付比例较高,CVD住院患者自付费用占其总费用的31.5%,而肺癌住院患者自付费用占41.27%。（3）在患者住院直接医疗负担中,药费和检查费占比较大,均在30%以上;而主要体现医务人员服务价值的服务费和护理费占比相当小,不到5%。虽然经过几年的公立医院改革并进行医疗服务价格调整,但是这两部分费用占比在研究的四年时间内仍保持稳定不变。建议有关部门科学测算并适度提高医疗及护理服务费占比。（4）患者住院直接医疗负担与年龄、性别（CVD）、婚姻状况、职业、支付方式和医院等级有关。（二）比较及建议（1）民族区域医疗资源合理配置和使用。在少数民族聚集较多的地区,建议设置三级医院,提高少数民族人口的优质医疗服务可及性。同时,需要建立相关机制鼓励汉族患者到一级、二级医院就医,更加合理地使用昂贵的三级医院医疗资源。（2）农民与公务员医疗负担比较。农民患者在两个实证研究中均占很大部分。CVD住院患者中农民占44.36%,且农民患者CPS和CPD均高于公务员组。肺癌住院患者中农民占50%,其CPS低于公务员组。应加强农民的健康管理意识,尽可能减轻农民的医疗负担。（3）老年人医疗负担问题。两个实证研究显示住院高发年龄均为老年人,60岁以上住院患者占比:CVD为69.1%,肺癌为70.78%。建议通过加强养老院建设并在养老院设置全科医生承担一部分慢性病诊治工作,以减轻老年慢性病对稀缺医院资源的占用。（4）死亡与非死亡患者医疗负担比较。两个实证研究均表明,死亡患者CPS和CPD普遍大幅高于非死亡患者,建议安排终末期癌症患者到临终关怀机构,提高有限医疗资源使用效率。（5）不同等级医院医疗费用比较。GAM模型及Ctree模型均显示,三级医院住院费用是二级医院两倍以上,且Ctree模型显示急诊入院患者的住院费用与非急诊入院患者住院费用总体上差异不大、死亡患者住院费用显著高于非死亡患者住院费用等现象在二级医院尤其突出,说明二级医院医疗服务能力有待提高、医疗行为有待规范。建议通过目前的医联体形式,在三级医院医生培训二级医院医生的基础上,加强临床路径等管理,进一步提高二级医院服务能力并规范二级医院医疗行为和科学合理使用医疗资源及医疗费用。（三）几个问题的相关性分析（1）三级医院住院费用是二级医院的两倍多,这与医院医疗服务能力相关,比如,二级医院对肺癌大多难于进行序贯系统治疗,即优化手术、化疗与放疗组合根治性疗法,主要是对症姑息治疗,费用则明显低于三级医院。（2）死亡病例费用高,多为抢救生命费用,如呼吸机的使用等,而并非癌症治疗费用。（3）新技术、新药物的使用,如心血管药物支架、肺癌靶向药物的使用将会拉升住院费用。