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目的:
探讨内科胸腔镜在经过目前常用检查方法不能明确诊断的胸腔积液中的应用价值。
方法:
选择2006年9月至2009年6月期间在我院的病人,经其它方法不能明确诊断的148例胸腔积液患者,经B超定位或人工气胸后在局麻下进行内科胸腔镜检查,通过分析胸腔镜检查前后诊断的构成,对比胸腔镜检查前后诊断的变化,及胸腔镜对结核性和恶性胸腔积液的诊断敏感性和特异性等分析,评价内科胸腔镜的诊断价值；通过对胸腔镜下表现的观察和相应病例特点的分析及ADA的检查,探讨具体的检查和取材方法,评价ADA对结核性胸腔积液的诊断价值；通过观察患者的并发症发生情况,评价内科胸腔镜的安全性。统计学方法采用SPSS12.0统计软件包对数据进行统计学处理,以P≤0.05为差异有显著性意义。
结果:
148例患者接受可弯曲胸腔镜检查,男性106例,女性42例,男女比例为1:0.4,年龄19～89岁,平均年龄54.76±17.38。119例患者无基础疾病史。148例内科胸腔镜检查的患者中没有发生与胸腔镜相关的死亡,没有发生严重并发症,少数患者发生轻微不良反应,其中11例患者出现术中短暂血压轻微下降,17例患者出现胸膜活检时轻度疼痛,2例患者出现术后发热,1例患者术后出现复张性肺水肿。
患者胸腔镜检查前经验性诊断为结核性胸膜炎101/148例,恶性胸腔积液35/148例；胸腔镜检查后最终诊断结核性胸膜炎82例,恶性胸腔积液31例；肺炎旁胸腔积液12例,肝性胸水3例,缩窄性心包炎3例,外伤性2例,非特异性15例,不明因为2例。29/101例(28.7％)经验性诊断结核性胸膜炎的病人改变了诊断,13/35例(37.1％)经验性诊断恶性胸腔积液的病人改变了诊断。内科胸腔镜诊断结核性胸腔积液的灵敏度87.8％,特异度100％,阳性预测值(PPV)100％,阴性预测值(NPV)86.8％；诊断恶性胸腔积液的灵敏度83.8％,特异度100％,阳性预测值(PPV)100％,阴性预测值(NPV)95.9％。
经胸腔镜后明确诊断的结核性和恶性胸腔积液患者,两组间胸腔镜下的结节大小、分布、粘连严重程度及有无坏死均存在差异,P值<0.01。结核性胸膜炎镜下以小结节为主,弥漫性分布多见,易见坏死,而恶性胸腔积液以大结节多见,往往多部位分布,不容易出现坏死。经胸腔镜确诊的72例结核性胸膜炎中,菌阳24例,菌阴48例,比较菌阳组与菌阴组的临床特征、ADA、LDH、镜下粘连程度、是否有坏死等,发现两组在是否出现坏死上存在显著性差别。
比较经胸腔镜确诊的结核性胸膜炎(72例)组与恶性胸腔积液(26例)组的胸水生化指标,发现胸水CEA、ADA、LDH在两组间均有差异,P值均小于0.05。分别以ADA为45U.L-1,50U.L-1以及55U.L-1为临界值,观察它在诊断结核性胸膜炎中的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。当ADA以45U.L-1为临界值,其诊断结核性胸膜炎灵敏度=74.4％,特异度=89.4％,阳性预测值=89.7％,阴性预测值=73.7％；当ADA以50U.L-1为临界值,其灵敏度=64.6％,特异度=89.4％,阳性预测值=88.3％,阴性预测值=67.0％；当ADA55U.L-1为临界值,其诊断结核性胸腔积液:灵敏度=59.8％,特异度=92.4％,阳性预测值=90.7％,阴性预测值=64.9％。
结论:
1、内科胸腔镜是一项容易耐受、安全、高效、微创的介入性诊疗方法。
2、内科胸腔镜在直视下进行病变部位的活检,改变了约30％的初始经验性诊断,为不明因为胸腔积液的正确诊断提供了机会,具有重要的临床诊断价值。
3、内科胸腔镜诊断结核性胸膜炎的灵敏度87.8％,特异度100％,对诊断结核性胸膜炎有很大的临床应用价值；胸膜腔内结核菌的直接感染可能是引起胸腔积液的一个重要因为；胸腔镜直视下送检坏死组织,可提高抗酸杆菌检出率。
4、未行内科胸腔镜时,ADA一个是诊断结核性胸膜炎有一定价值的生化指标,应该得到临床广泛应用。