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第一部分胸段食管鳞癌淋巴结转移规律性和影响因素的研究目的：通过对根治性手术加三野淋巴结清扫并有完整术后病理分期资料分析,探讨胸段食管鳞癌淋巴结转移规律性,特别是淋巴结转移区域聚集性及预测这些规律性的临床因素,为食管癌放疗的亚临床灶区域(Clinical Target Volume, CTV)确定提供客观依据。材料和方法：回顾性分析了在我院实施行根治性切除颈胸腹3个野淋巴结清扫术有完整的术后病理分期资料的胸段食管鳞癌临床资料。1999.01—2009.04,414例符合入组条件患者进入本研究。参照The Japanese society for esophageal diseases标准,食管癌淋巴结转移区域分为5个区域,即：颈区、上纵隔区、中纵隔区、下纵隔区和上腹部区。邻近区域淋巴结转移是指食管原发灶所在区域以及相邻近一个区域的淋巴结转移；远隔区域淋巴结转移指食管癌原发灶所在区域的相邻近一个区域之外的区域淋巴结转移。淋巴结转移区域聚集性的定义：指无远隔区域淋巴结转移。淋巴结转移区域弥散性的定义：指有远隔区域淋巴结转移。淋巴结转移区域跳跃性的定义是指：无食管癌原发灶所在区域以及临近区域淋巴结转移而仅有远隔区域淋巴结转移。观察指标：1)不同病变部位食管癌在不同区域内淋巴结转率及影响因素；2)是否存在淋巴结转移区域聚集性和预测此聚集性的临床因素；3)胸段食管鳞癌淋巴结转移区域跳跃性及影响因素。统计学分析：定性指标为卡方检验,多因素分析为Logistic回归分析。结果：全组患者淋巴结转移发生率为：62.8%(260/414)。上、中和下胸段食管鳞癌淋巴结转移率分别为：69.7%(46/66),60.3%(161/267)和65.4%(53/81),各个部位食管癌淋巴结转移发生率无显著差异(P=0.317)。上胸段食管鳞癌各个区域淋巴结转移率分布：颈区、上纵隔区、中纵隔区、下纵隔区和上腹部区的转移率分别为39.4%(26/66)、39.4%(26/66)、10.6%(7/66)、0%(0/66)、6.1%(4/66)。中胸段食管鳞癌各个区域淋巴结转移率分布：颈区、上纵隔区、中纵隔区、下纵隔区和上腹部区的转移率分别为28.8%(77/267)、24.7%(66/267)、24.3%(65/267)、10.5%(28/267)、18.4%(49/267)。下胸段食管鳞癌各个区域淋巴结转移率分布：颈区、上纵隔区、中纵隔区、下纵隔区和上腹部区的转移率分别为28.4%(23/81)、24.7%(20/81)、16.0%(13/81)、28.4%(23/81)、42.0%(34/81)。单因素分析显示,上胸段食管癌淋巴结转移与病理T分期(P=0.019)以及组织病理分化程度(P=0.051)和肿瘤长度(P=0.044)有显著相关性；中胸段或下胸段食管癌淋巴结转移与任何临床因素无关。多因素分析显示,上胸段食管癌淋巴结转移与病理T分期(P<0.001)有显著相关性。中胸段食管癌淋巴结转移与病理T分期(P=0.009)有显著相关性。下胸段与任何临床因素无关。上胸段食管鳞癌单纯邻近区域转移率：63.6%(42/66),远隔区域淋巴结转移率：6.1%(4/66)。中胸段和下胸段则分别为21.7%(58/267),38.6%(103/267)；23.5%(19/81),42%(34/81)。不同部位的淋巴结转移区域聚集性存在统计学差异(P<0.01)。结果提示：上胸段食管鳞癌淋巴结转移,有区域聚集的特点,转移淋巴结绝大多数分布在颈区,上纵隔和中纵隔的区域。上胸段食管鳞癌若采取放疗,可以考虑淋巴引流区域预防性放疗为颈区、上纵隔、中纵膈淋巴结引流区。而中和下胸段食管鳞癌则无明确区域聚集性。单因素分析提示中胸段食管鳞癌患者远隔区域淋巴结转移与病理T分期有关(P=0.034),多因素分析同样显示中胸段食管鳞癌患者远隔区域淋巴结转移与病理T分期有关(P=0.004)。无论单因素还是多因素均未发现能提示下胸段食管鳞癌患者远隔区域淋巴结转移的临床因素。不同部位跳跃性转移发生率：上胸段、中胸段、下胸段肿瘤跳跃转移分别为1.5%(1/66)、19.1%(51/267)、11.1%(9/81),P值=0.001,提示不同部位的食管癌跳跃转移的情况是不一样的单因素和多因素分析的结果显示,未发现能提示中胸段食管癌区域淋巴结跳跃性转移的临床和病理因素。下胸段食管鳞癌跳跃转移影响因素的单因素分析提示与肿瘤的病理T分期(P=0.003)和病理分化(P=0.01)显著相关,多因素分析仅发现T分期临近相关(P=0.072)。结论：1.胸段食管鳞癌淋巴结转移率高,各部位食管癌淋巴结转移率无差异性。2.T分期是预测胸段食管鳞癌区域淋巴结转移的因素。3.上胸段食管鳞癌淋巴结转移,有区域聚集的特点。上胸段食管鳞癌放疗淋巴引流区域预防性放疗范围建议为颈区、上纵隔、中纵膈淋巴结引流区。4.中下胸段食管鳞癌淋巴结转移相对弥散,T分期可能是预测中胸段食管癌淋巴结转移聚集性一项指标。5.中下胸段食管鳞癌淋巴结跳跃性转移也较高,尚无法明确临床指标来预测跳跃性转移。第二部分：上胸段食管鳞癌淋巴引流区域预防性放疗可行性的研究目的：通过应用束流调强(IMRT)放疗的剂量学分析,探讨上胸段食管鳞癌可见肿瘤病灶放疗同时行淋巴引流区域预防性治疗的可行性。材料与方法：从在本院接受以放疗为基础的非手术综合治疗既往未接受过任何治疗的上胸段食管鳞癌患者中随机选取8位。病理诊断来源于细胞学或组织学。肿瘤靶区包括：大体肿瘤体积(GTV)为食管原发肿瘤和转移的淋巴结；亚临床病灶(CTV)：原发灶的CTV为食管癌原发灶纵向上下各外放2cm,横向不外放,淋巴引流区域的CTV为锁骨上和部分下颈淋巴引流区,上纵隔淋巴引流区和中纵隔淋巴引流区。PTVg:为GTV病灶外放lcm, PTVc为CTV上下前后左右各放0.8-1.Ocm。处方剂量：PTVg63Gy/28Fx, PTVc为50.4Gy/28Fx,95%PTV g要求被63Gy等剂量线包括,95%PTVc要求被50.4Gy等剂量线包括。99%PTV g要求被59.8Gy等剂量线包括,99%PTVc要求被47.9Gy等剂量线包括。关键器官脊髓最大剂量要求小于45Gy,大于45Gy的脊髓体积小于1cm,肺的平均剂量要求小于15Gy,肺的V20小于25%,肺的V5小于50-60%,心脏的平均剂量小于30Gy,心脏的V30小于30%。加速器6MV X线,治疗计划系统为飞利浦Picnical3 TPS。统计采用SPSS13.0软件包计算靶区和关键器官的各参数的中位数、最大值、最少值和标准差。结果：8例上胸段食管癌患者的靶区的TPS参数PTVgVOL、PTVgD95、PTVgD99、PTVgDmax.PTVgDmin、PTVgDmax/PTVgDmin的中位数分别为：278.97、62.98、60.8、71.26、51.74.1.365; PTVcVOL PTVcD95、PTVcD99、PTVcDmax、PTVcDmin、PTVcDmax/PTVcDmin的中位数分别为687.445、53.95、50.85、71.26、26.99、2.69。关键器官的所接受的放疗剂量为：脊髓最大剂量(SpinalcordDmax)、脊髓超过45Gy的体积(cordV45)、肺平均剂量(lungMLD)、肺V5、肺V20、心脏平均剂量(heartMHD)的中位数分别为44.43、0、12.49、0.52、0.23、7.81。结论：应用IMRT技术能实现对上胸段食管鳞癌患者行以原发肿瘤和转移淋巴结为GTV和以颈区、上纵隔和中纵隔淋巴引流区域预防性范围为CTV放疗剂量学要求,临床实施此范围放疗是可行的。