【背景】可累及小肠的疾病种类繁多,其中小肠出血约占消化道出血病的5-10%,是临床上进行小肠评估的主要适应证。但由于小肠位置深、长度大、走形迂曲且游离度大等解剖特点,小肠疾病的诊断和治疗一直是消化内科临床工作中的难点。近年来,不同类型气囊辅助小肠镜（Balloon-assisted enteroscopy,BAE）陆续得到应用,使非手术条件下全小肠直视检查和微创治疗成为了可能,成为小肠疾病最有价值的诊治手段。这其中,单气囊小肠镜（Single-balloon enteroscopy,SBE）具有相对简单易操作和学习曲线短等优点,在国内临床中心中得到广泛配置。然而,多项研究表明,SBE的插镜深度和全小肠检查完成率（Total eneteroscopy rate,TER）明显低于双气囊小肠镜（Double-balloon enteroscopy,DBE）,可能在一定程度上影响其应用。水交换法（Water exchange,WE）是在进镜过程用注温水代替注气以伸展消化道的内镜技术。国内外研究已经证实,水交换法不但可以减轻结肠镜检查患者的疼痛,提高困难结肠镜的盲肠到达率,而且在提高腺瘤检出率（Adenoma detection rate,ADR）从而降低间期结直肠癌发病风险上具有显著优势。因此,我们假设水交换法应用于单气囊小肠镜检查,可以提高其全小肠检查完成率,并提高小肠出血病因的诊断率,改善小肠出血患者的预后。【研究目的】1、建立水交换单气囊小肠镜的操作方法,评估水交换法小肠镜的安全性和有效性;2、评估水交换小肠镜和完成全小肠检查对小肠出血病人的诊治及预后的影响。【研究方法】1、首先我们进行注气法单气囊小肠镜的回顾性研究,收集并分析患者的基线特征和临床表现,以及单气囊小肠镜的操作相关数据。随后我们借鉴水交换法结肠镜过程,在一个前瞻性病例系列中建立了水交换法小肠镜的内镜操作方法及围手术期规范,记录的主要资料包括插镜深度、是否完成全小肠检查、阳性发现和镜下治疗情况。最后我们开展了一项前瞻性单中心、单盲、随机对照试验,将计划尝试全小肠检查（Attempt at total enteroscopy,ATE）的病人随机分为水交换组和CO2注气组,所有病人计划同时进行经口和经肛小肠镜。主要临床终点为全小肠检查完成率。次要临床终点包括最大插镜深度、手术时间、镜下阳性发现和不良事件等;2、在回顾性研究和前瞻性病例系列中,我们分别评估了注气法和水交换法单气囊小肠镜对疑似小肠出血病人的诊断率和镜下治疗等临床情况。前瞻性随机对照研究完成后,我们对其中疑似小肠出血的病人进行随访和回顾性分析,对比了完成全小肠检查与未完成全小肠检查病人的临床表现,记录的数据包括当次内镜术的诊断率和治疗率,以及出院后的再出血率等临床相关指标。【研究结果】1、回顾性研究中,共245例病人纳入分析,接受小肠镜检查314次。最主要的适应证为疑似小肠出血108例（44.1%）;约85%的病例由两名内镜医师完成。该组病人的内镜阳性发现率为61.2%,镜下治疗率为8.2%。前瞻性病例系列纳入20例怀疑小肠疾病患者,16例计划完成全小肠检查,其中12例（75%）完成了全小肠检查,包括2例只经口,1例只经肛,其余为双侧小肠镜完成。诊断率为68.8%,镜下治疗率为25.0%,所有病人均未发生显著不良事件。单中心随机对照试验共纳入110例病人,水交换组和对照组各55例,两组病人的基线特征无显著差异。水交换组的全小肠检查完成率为58.2%（32/55）,显著高于对照组的36.4%（20/55）（p=0.022）。水交换组的双侧总插镜深度为521.2±101.4 cm,对照组为481.6±95.2 cm（p=0.037）。水交换组总插镜时间（178.9±45.1 min vs.154.2±27.6 min,p＜0.001）和经口进镜时间（93.6±25.9 min vs.79.2±20.4 min,p=0.002）均较注气组有所延长。两组经肛小肠镜的插镜时间无显著差异（p=0.135）。两组的阳性镜下发现和不良事件发生率（1.8%vs.1.8%）均无显著差异。多因素回归分析显示水交换法是较高全小肠检查完成率的唯一独立因素。2、第一项回顾性研究中,疑似小肠出血病人共108例,注气法小肠镜全小肠检查完成率为9.1%（3/33）,镜下阳性发现率为63.9%,镜下治疗率为3.7%。前瞻性病例系列中,疑似小肠出血病人9例,水交换法小肠镜全小肠检查完成率为77.8%,其中3例（33.3%）为只经口或只经肛完成;7例病人（77.8%）获得了内镜诊断,其中2例（22.2%）进行了内镜止血。随机对照试验中的疑似小肠出血病人共完成随访33例病人,其中完成全小肠检查组16例,未完成全小肠检查组17例。两组的病人的阳性诊断率相当（50.0%vs.58.8%,p=0.611）,6例病人（18.2%）未在小肠发现有临床意义的病变。随访中两组的1年内再出血率（56.3%vs.35.3%,p=0.304）和5年内再出血率（68.8%vs.41.2%,p=0.296）均无显著差异。【结论】水交换法应用于单气囊小肠镜,可以有效提高全小肠检查完成率和插镜深度,并且具有与注气法小肠镜同样的安全性。水交换法可以显著提高疑似小肠出血病人的全小肠检查完成率,是否降低再出血率尚未得到证实,需要进一步研究评估。