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研究背景：股骨转子间骨折多见于老年骨质疏松患者,随着社会人口老龄化,人均寿命延长,股骨转子间骨折的发生率呈明显的上升趋势。1990年全世界约有1660000例髋部骨折,据估计,2050年这一数字将达到630万,其中近一半是股骨转子间骨折。股骨转子部近端血供丰富,转子间骨折很少发生不愈合或股骨头坏死,既往多采用保守治疗,但保守治疗长期卧床并发症多,致残率和病死率较高。据统计,20%的患者在12个月内死亡,40%的患者丧失独立生活能力,其中的一半甚至无法行走。而手术治疗由于患者可早期下床活动,避免了长期卧床带来的一系列问题,死亡率明显下降,治疗后功能恢复好于保守治疗。早期手术己成为股骨转子间骨折治疗的主要方法。老年股骨转子间骨折多为低能量损伤所致,常因意外跌倒引起粗隆部受到直接撞击,随着年龄增大出现骨质疏松、肌力减退、四肢协调能力减退、反应迟缓,此类患者因警惕是否合并桡骨远端骨折、肱骨近端骨折及脊柱椎体压缩性骨折及肋骨骨折。高能量损伤股骨转子间骨折较少见,多见于无骨质疏松的青壮年,常为车祸伤和高处坠落伤所致,直接暴力和间接暴力均可引起,常合并股骨干骨折。正侧位X片对明确诊断十分重要,正位X片应包括健侧髋关节,可确定正常的颈干角及骨质疏松情况,以便双侧对比,选择正确的治疗方法。通过正位片可明确骨折线方向、粉碎程度以及小转子是否受累。侧位片可以显示是否有后侧骨折。Evans-Jensen分型根据骨折线方向、稳定性以及复位后再移位的可能性将股骨转子间骨折分为五型：Ⅰ型：两部骨折,无移位稳定；Ⅱ型：骨折内翻移位,小块的粗隆股距完整复后稳定；Ⅲ型：四部骨折,内翻移位,后侧皮质粉碎,大粗隆骨折,不稳定；Ⅳ型：同Ⅲ型,骨折不稳定线波及粗隆下；Ⅴ型：逆转子间骨折,远端内方移位不稳定。Ⅰ、Ⅱ型为稳定性骨折,Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型为不稳定骨折,其中Ⅰ-Ⅳ型的骨折线均自小转子向外上方延伸,1951年的Evans-Wales分型将其划为第一大类,第二大类V型单独列为第二大类。临床上应用于治疗股骨转子间骨折的内固定器械非常多,大致可以分为三类：髓外固定装置、髓内固定装置以及人工关节置换。髓外固定装置包括动力髋螺钉(DHS)、股骨近端锁定加压钢板(PF-LCP)、经皮加压钢板(PCCP)及外固定架。髓内固定装置包括股骨近端髓内钉(PFN)、股骨近端防旋髓内钉(PFNA)、InterTAN髓内钉、亚洲型股骨近端防旋髓内钉(PFNA-Ⅱ)、Russell-Tayler重建钉等。近年来,随着各种内固定手术的广泛开展及围手术期并存疾病诊治水平的提高,死亡率已大大下降,但髋内翻、钉板断裂、股骨头颈切割及下肢短缩等并发症却依然存在。股骨转子间骨折的治疗仍存争议,目前很难对各种内固定方式作出绝对的评价,临床医生应严格掌握各种固定方式的生物力学原理、不同骨折类型的特点及基本的手术技巧,这一领域仍有较大的研究前景和发展空间,相信随着临床应用的逐渐增多,股骨转子间骨折的治疗一定能达到最佳状态。本文旨在对常用的髓内固定方式PFNA-Ⅱ治疗股骨转子间骨折的临床疗效进行总结分析,并与髓外固定方式DHS进行对比研究,评价两者在临床应用中的优势与不足,确定最佳的适应症,为制定治疗方案和手术方式提供参考。目的：1、评价亚洲型股骨近端防旋髓内钉(PFNA-Ⅱ)治疗老年股骨转子间骨折手术策略及临床疗效,总结相关的经验体会。2、比较股骨近端滑动加压螺钉(DHS)与亚洲型股骨近端防旋髓内钉(PFNA-Ⅱ)与两种方法内固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效。3、为股骨转子间骨折手术方式的选择提供依据。方法：1、对2009年5月～2013年5月,我院共收治并行PFNA-Ⅱ固定的老年股骨转子间骨折106例,所有患者均于入院后72h内在全麻下完成手术；手术在骨科牵引床上进行,患者取平卧位,C型臂X线机透视下,患髋内收10-15。,内旋屈曲30°牵引,骨折解剖复位后,自转子尖打入合适规格的PFNA-Ⅱ固定。统计手术时间和出血量,术后常规预防感染及预防深静脉血栓(DVT)治疗,并对内科疾病进行对症治疗,合并骨质疏松患者行抗骨质疏松治疗。2、回顾性分析2009年5月～2013年5月分别采用获得随访的DHS、PFNA-Ⅱ治疗高龄股骨间粗隆骨折(Evans-JensenⅠ～Ⅳ型)共130例,从中随机抽出24例,平均年龄74岁；DHS组24例,平均年龄75岁。入院后分别记录两组患者的身体情况,采用Evans-Jensen分型标准进行骨折分型,记录两组患者的手术时间及出血量,负重时间及骨折愈合时间,术后并发症,采用Harris评分评价术后髋关节功能,对以上指标运用统计学对比分析来评估临床疗效。结果：1、2009年5月～2013年5月,我院共收治并行PFNA-Ⅱ固定的老年股骨转子间骨折106例患者均顺利完成手术,术中没有发现转子间二次骨折,术后没有发现感染及深静脉血栓形成等并发症。术中透视及术后髋关节正侧位X线显示骨折复位固定好。手术时间18～85min,平均35min,出血量30-500ml,平均100ml；所有患者在术后7-14日出院,伤口均甲级愈合。106例术后均获得随访,随访时间3-11个月,死亡8例,死亡率7.54%,术后X线片显示所有患者骨折均愈合,骨折愈合时间平均为9周。在术后复查(术后3个月)的患者髋关节功能按Harris评分：优100例,良5例,可1例,优良率95.2%。术后3个月恢复到伤前关节功能92例(90.4%)(见图1-5),本组随访骨折全部愈合。无螺钉松动及髋内翻等并发症。2、2009年5月～2013年5月分别采用获得随访的DHS、PFNA治疗高龄股骨间粗隆骨折(Evans-Jensen Ⅰ～Ⅳ型)共48例患者PFNA-Ⅱ组随访时间3～11个月,平均6个月；DHS组随访时间3-12个月,平均7个月。PFNA-Ⅱ组手术时间、术中出血量明显少于DHS组,差异有统计学意义(P<0.05)。X线片示PFNA-Ⅱ骨折临床愈合时间少于DHS组,但差异无统计学意义(P>0.05)。DHS组出现1例髋内翻,采用患肢皮牵引及“丁”字鞋固定,6个月后骨折愈合,并取出DHS钢板,愈合后轻度髋内翻；1例拉力螺钉切出股骨头。PFNA-Ⅱ组出现一例主钉断裂,患者在骨折未愈合前未遵循医嘱负重行走,行髋关节置换后恢复行走,并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)。PFNA-Ⅱ组死亡1例,死亡率4.1%,DHS组2例,死亡率8.2%,差异有统计学意义(P<0.05)。术后半年PFNA组髋关节Harris评分显著高于DHS组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论：1、以PFNA-Ⅱ为代表的髓内固定系统及以DHS为代表的钉板系统均为治疗股骨转子间骨折的效果良好的两种方法。2、DHS从生物力学特点讲属于髓外固定系统,DHS可使骨折沿滑动的股骨颈螺钉移动而产生骨折端的加压。但其偏心固定特点,容易产生应力集中,从而导致螺钉弯曲折断现象,进而造成骨折处畸形或内固定失败。DHS本身抗旋转作用较差,手术时间较长,出血量较多,容易造成骨折延迟愈合。故对于不稳定型或粗隆下骨折的老年患者,特别是外侧壁不完整的患者应慎用DHS内固定3、股骨近端防旋髓内钉系统是AO/ASIF组织倡导的治疗股骨转子间骨折的新型内固定材料,通过对股骨近端髓内钉(PFN)进行了力学研究、改造设计而成。设计上打入股骨颈的为螺旋刀片,螺旋刀片同时具有加压和抗螺旋两种作用。对比DHS,PFNA-Ⅱ为中心型固定,力臂更短,固定更加稳定,且螺旋刀片能减少骨量丢失,降低股骨头切割的风险,能减少手术时间和术中出血量,手术创伤小,术后恢复快,在治疗骨质疏松老年患者的股骨转子间折更具有优势。4、PFNA-Ⅱ是PFNA的亚洲型,更适合国人股骨近端的解剖特点,在手术操作、固定的稳定性方面优于PFNA-Ⅰ型。髓内固定克服了髓外固定的缺点,同时螺旋刀片避免了螺钉松动及切割股骨颈引起的临床并发症,同时Ⅱ型是针对亚洲人设计,手术操作上更为简便。PFNA-Ⅱ力臂内移,外偏点更高确保主钉位于髓腔正中,明显降低钉棒结合处的张应力和压应力,应力遮挡小,有助于骨折愈合。