随着全社会医疗保健水平的提高,老龄人群的数量明显增加,罹患严重膝关节炎的患者也逐渐增多。全膝关节置换术(Total knee arthroplasty,TKA)可以有效缓解膝关节疼痛、增加膝关节的活动度,进而提高患者的生活质量。然而,广泛的软组织暴露及截骨会造成大量出血,平均大约1500ml,其结果不仅将会导致患者血红蛋白降低出现贫血,影响切口愈合,给循环系统造成严重负担;此外,较大的软组织操作及术后的卧床尚会对患者的凝血机制造成重要的影响,可能造成失血较多,亦可能造成下肢深静脉血栓(Deep Vein Thrombosis,DVT),出现肺栓塞,严重者危及患者的生命安全,对患者的躯体造成严重的影响,尤其是合并多种疾病的患者,手术产生的出凝血变化波动较大。所有这些变化均会阻碍患者术后早期功能锻炼,影响患者术后膝关节活动范围的恢复。因此,深入研究全膝关节置换术围手术期凝血功能变化,采用切当的应对措施,对于减少手术出血,降低对输血的需求,避免术后下肢深静脉血栓形成,加快患者术后临床恢复具有十分重要的积极作用。目前临床报道了多种方法可以降低全膝关节置换术的手术出血,例如增加输液、不同止血带的使用方法、特定的引流方式或不引流、双极电凝充分止血、静脉或者关节内应用氨甲环酸(Tranexamic acid,TXA)、输入自体血小板、术中使用富血小板凝胶、术后局部冷冻联合加压包扎及微创全膝关节置换术等。在这些众多的方法中,药物制剂及术后下肢体位的摆放是操作简单的可行措施。值得临床采用。氨甲环酸是赖氨酸的合成衍生物。通过可逆地阻碍纤溶酶原上的赖氨酸结合位点,可以有效地抑制纤维蛋白的溶解。近来,部分研究报道关节腔内注射氨甲环酸可以降低术后出血,降低输血率并缓解膝关节肿胀。然而,关节腔内注射氨甲环酸的方案及是否需要引流仍是一个尚未清晰回答的问题。纤维蛋白粘合剂的使用也是一种减少失血、降低输血率的有效方法,近二十年来作为一种止血剂在临床的应用日益增多。通过产生凝血瀑布效应的最后一个过程,促进局部形成稳定的纤维蛋白块,纤维蛋白粘合剂(Fibrin Sealant,FS)可以发挥其局部止血作用。此外,一些研究发现,术后将术侧下肢放置于特定的体位同样会起到止血的作用。一项综述认为,术后48-72小时内将膝关节维持于屈曲的体位会降低术后失血,促进功能锻炼,从而增加膝关节活动范围,且该种方法是一个简单而便宜的手段。既往研究中存在不同的髋关节及膝关节体位,目前尚未就此达成一致。全膝关节术后患者的凝血功能状态受到明显影响,临床医师最为关心的是术后下肢深静脉血栓形成,远端DVT无明显肺栓塞的风险,但近端腘静脉近端血栓有可能出现栓子脱落,导致肺栓塞,严重情况下可能危及生命。TKA术后发生DVT的危险因素有很多,祝孟海等人的Logistic回归分析结果显示,手术时间、基础疾病与下肢DVT形成相关。临床血液学检测D-二聚体在一定程度上可以反映患者的凝血功能,进而预测下肢深静脉血栓形成。检验血栓形成的方式也有很多种,D-二聚体是胶原纤维蛋白的特异降解产物,能反映体内凝血和纤溶变化,是体内高凝状态和纤溶亢进的标志物之一。有许多文献报道认为D-二聚体对于DVT的预测以及早期诊断有重要价值。预防术后下肢深静脉血栓形成的措施同样有很多种。物理方法如充气压力泵是单窒或多室缠绕在下肢的充气压力装置,可分别对小腿、大腿及足部施加连续或间断性压力。增加小腿肌肉固有收缩功能,促使血液回流,刺激内源性纤溶活性。药物抗凝包括华法林、低分子肝素、利伐沙班等多种药物。术后早期功能锻炼同样可以降低下肢深静脉血栓形成的概率,姚尧等人评估早期康复介入对预防TKA术后DVT形成的影响,结果显示,125例患者中术后造影确认血栓20例,康复组3例,发生率为5.2%:对照组17例,发生率为25%,两组比较有统计学意义。术后早期负重行走对降低术后血栓形成具有重要的价值。全膝关节置换术后患者出血、凝血变化会给患者造成较为严重的影响。因此,我们此项研究旨在探究单侧首次全膝关节置换术患者围手术期出凝血变化,并采取相应的应对措施,确定一个良好地控制术后失血及预防下肢深静脉血栓形成的方案,极大程度地减轻患者的手术风险,加速患者的术后康复。此次研究中,我们共纳入2011年1月至2013年10月间在我院进行全膝关节置换术的180例患者,各组患者各30例。各组患者年龄、性别、体重指数、手术侧别等基本情况未见明显异常,各组之间基础情况具有可比性。第一部分关节腔内应用不同止血药物联合不同下肢体位对单侧首次全膝关节置换患者失血的影响目的:该部分研究旨在探究单侧首次全膝关节置换术患者术中及术后出血变化及应对措施,确定一个良好的控制术中及术后失血的方案。方法:该部分研究纳入患有严重膝关节骨性关节炎的老年患者,排除合并存在下肢血管疾患、严重内科疾病无法耐受手术的患者。下肢血管超声检查排除术前存在的下肢深静脉血栓患者。依据术后不同的患肢摆放体位,纳入研究的患者被逐一分配到两个大组内:(1)患肢伸直组,该组患肢术后24小时内患侧肢体平放于床,不放置于任何物体,保持髋关节及膝关节位于0°伸直位;(2)患肢屈髋屈膝各60°组,该组患肢术后肢体放置在特定的下肢体位垫上,保持患肢髋关节及膝关节各屈曲60°。在初次分配到相应的体位组之后,组内的患者再次被随机分配到两个药物治疗组及空白对照组内。氨甲环酸组患者术中关节腔内注射含有500mg氨甲环酸的10ml生理盐水,纤维组织粘合剂组患者在闭合切口前关节腔内侧创面喷洒10ml粘合剂。空白对照组患者接受等量的10ml生理盐水,但不含有任何其他药物。所有的药物均在手术过程关闭膝关节深筋膜后注射入患者手术侧的关节腔内。收集记录所有参与试验患者的基本信息,入院后所有患者常规行血常规。记录患者的相关化验结果指标,如术前血红蛋白、红细胞容积。测量术前髌骨上极上方10cm处大腿直径。术后24小时再次复查血常规,记录血红蛋白、红细胞容积,术后依据24时血常规结果决定患者是否需要输血及输血的数量。结果:伸直体位氨甲环酸组、纤维蛋白粘合剂组及对照组患者术前的血红蛋白分布为136.0±10.6 g/L、134.3±11.2 g/L、137.5±7.9 g/L;红细胞容积43.6±3.3%、41.7±4.4%及43.0±3.6%;术后24小时血红蛋白为100.7±9.1 g/L、94.6±11.0 g/L及86.6±7.1 g/L;红细胞容积30.4±3.7%、29.1±2.9%及25.6±2.4%;总体失血量分布为:745.9±132.7ml、866.4±202.1ml及985±162.0ml;隐性失血量分别为:426.8±86.3ml、487.3±98.6 ml及573.8±77.6 ml。术后氨甲环酸组有1人输血2单位。纤维蛋白粘合剂组有4人总计输血量约10单位。对照组有9人总计输血量约22单位。屈曲体位氨甲环酸组、纤维蛋白粘合剂组及对照组患者术前的血红蛋白分布为139.4±9.5 g/L、136.9±11.8 g/L、137.4±10.0 g/L;红细胞容积42.3±3.6%、41.4±4.0%及43.3±3.8%;术后24小时血红蛋白为111.4±9.8g/L、100.1±10.3 g/L及90.2±8.5 g/L;红细胞容积35.2±2.6%、32.3±2.4%及28.1±2.0%;总体失血量分布为:667.7±120.9 ml、755.2±157.9 ml及872.5±133.7 ml;隐性失血量分别为:426.8±86.3 ml、487.3±98.6 ml及573.8±77.6 ml。术后氨甲环酸组有无人输血。纤维蛋白粘合剂组有2人总计输血量约4单位。对照组有5人总计输血量约12单位。总体失血量及隐性失血量各组之间行单因素方差分析显示伸直体位各组患者的总体失血量组间比较,差异有统计学意义(P<0.05),,伸直氨甲环酸组患者总体失血量较对照组总体失血量少239.5ml,隐性失血量少147.1ml;较FS组总体失血量少119ml,隐性失血量少86.5ml。屈曲体位各组患者的总体失血量组间比较,差异有统计学意义(P<0.05),屈曲对照组患者总体失血量较氨甲环酸组总体失血量少204.8ml,隐性失血量少148.7ml;较FS组总体失血量少117.3ml,隐性失血量少99.8ml。由此可知无论是氨甲环酸还是纤维蛋白粘合剂都有一定程度发挥降低失血的作用,前者比后者的减少失血的作用更加明显。不同体位两组之间分别比较TXA组、FS组及对照组知,屈曲体位氨甲环酸组低于伸直体位TXA组约78.2ml,屈曲体位FS组较伸直体位FS组总体失血量少111.2ml,屈曲体位对照组患者的总体失血量低于伸直体位对照组约112.9ml。伸直体位组患者,氨甲环酸组患者血红蛋白降低值低于FS组患者3.9g/L,但差异无统计学意义(P=0.072)低于对照组6.3 g/L,差异具有统计学意义(P=0.004)。对于屈曲体位组患者,氨甲环酸组患者血红蛋白降低值低于FS组患者6.9 g/L,差异有统计学意义(P=0.002);低于对照组11.6g/L,差异具有统计学意义(P=0.000)。相同干预设置不同体位组之间进行比较时,屈曲氨甲环酸组患者血红蛋白降低值低于伸直组患者7.1 g/L,差异具有统计学意义(P=0.001);屈曲体位FS组患者血红蛋白降低值低于伸直体位FS组4.1 g/L,差异不具有统计学意义(P=0.063);屈曲对照组患者血红蛋白降低值低于伸直体位对照组1.8 g/L,差异不具有统计学意义(P=0.411)。由此综合分析可知,术后屈曲体位可以较伸直体位发挥降低失血的作用,在联合应用关节内药物后同可以增大降低失血的作用,发挥联合作用。结论:1全膝关节置换术后患者会有很明显总失血量及隐性出血,但需要输血的患者数并不多;2腔内注射氨甲环酸、纤维蛋白粘合剂和术后屈曲体位均有减少失血的作用;3关节腔内注射500mg氨甲环酸联合髋关节及膝关节各屈曲60度是降低首次单侧全膝关节置换术患者术后失血的一种有效方法;。第二部分关节腔内应用不同止血药物联合不同下肢体位对单侧首次全膝关节置换患者凝血功能的影响目的:该部分研究旨在探究单侧首次全膝关节置换术患者术中及术后凝血变化及应对措施,确定一个良好的降低术后下肢深静脉血栓形成的方案。方法:该研究所纳入患有严重膝关节骨性关节炎的老年患者,排除合并存在下肢血管疾患、严重内科疾病无法耐受手术的患者。下肢血管超声检查排除术前存在的下肢深静脉血栓患者。分组及手术方案同第一部分。收集记录所有参与试验患者的基本信息,入院后所有患者常规行凝血功能检查。记录患者的D-二聚体。术后24小时再次复查凝血功能,记录D-二聚体。密切观察患者的下肢情况,如无特殊肿胀情况,术后第7日复查D-二聚体并行血管超声检查明确下肢深静脉血栓形成情况,若期间出现下肢肿胀,突发呼吸困难等情况,及时复查血管超声,必要时可行肺高分辨率CT检查,明确是否存在肺栓塞。所有患者于术后24小时开始相同的抗血栓治疗,包括物理抗血栓方法、药物抗栓,术后所有患者回到病房后即刻开始下肢功能锻炼。结果:伸直体位氨甲环酸组、纤维蛋白粘合剂组及对照组患者术前的D-二聚体分别为143.7±39.2 ng/m L、141.7±39.7 ng/m L及141.7±22.6ng/m L,术后24小时D-二聚体升高至1293.6±355.4 ng/m L、1101.9±417.4ng/m L及1104.3±354.0 ng/m L。术后第7日复查D-二聚体为517.9±164.5ng/m L、548.0±241.4 ng/m L及515.1±237.8 ng/m L,较术后第一日明显减低,但其水平仍较高。术后7日采用血管超声检查提示9名患者出现了下肢深静脉血栓形成,DVT发生率为11.1%,均出现在下肢的远端,多为肌间静脉血栓。按是否出现DVT分为两组,DVT组患者术后第7日D-二聚体水平为856.9±198 ng/m L,非DVT组患者术后第7日D-二聚体水平为498.6±240 ng/m L,前组患者D-二聚体水平略高于后组患者,但差异无明显统计学意义。屈曲体位氨甲环酸组、纤维蛋白粘合剂组及对照组患者术前的D-二聚体为154.8±36.9 ng/m L、135.8±32.8 ng/m L及150.9±44.6 ng/m L,术后24小时D-二聚体明显升高至1228.6±258.0 ng/m L、1091.7±298.6 ng/m L及1158.4±298.2 ng/m L。术后第7日复查D-二聚体为555.9±196.3 ng/m L、620.9±200.0ng/m L及565.6±195.4 ng/m L,较术后第一日明显减低,但其水平仍较高。术后7日采用血管超声检查提示总计出现11例下肢深静脉血栓形成。总体发生率为12.2%,多为小腿处的肌间静脉血栓,按是否出现DVT分为两组,DVT组患者术后第7日D-二聚体水平为839.8±210ng/m L,非DVT组患者术后第7日D-二聚体水平为490.4±246 ng/m L,前组患者D-二聚体水平略高于后组患者,同样差异未见明显异常。结论:膝关节置换术后24小时患者的D-二聚体水平明显升高,随后降低,但在术后1周仍维持较高水平。总体深静脉血栓形成率约为10%,不同药物及体位对凝血功能略有影响,但差异无明显统计学意义。第三部分关节腔内应用不同止血药物联合不同下肢体位对单侧首次全膝关节置换患者术后膝关节功能的影响目的:该部分研究旨在探究不同止血药物及术后体位对单侧首次全膝关节置换术患者术后功能的影响,确定促进术后膝关节功能恢复的方案。方法:该研究所纳入患有严重膝关节骨性关节炎的老年患者,排除合并存在下肢血管疾患、严重内科疾病无法耐受手术的患者。下肢血管超声检查排除术前存在的下肢深静脉血栓患者。分组及手术方案同第一部分。收集记录所有参与试验患者的基本信息,测量膝关节的活动范围,术前髌骨上极上方10cm处大腿直径及膝关节屈伸活动范围。测量术后髌骨上极上方10cm处大腿直径。术后所有患者回到病房后即刻开始下肢功能锻炼。术后3月6月及1年时,对所有患者进行电话或门诊随访,了解膝关节活动范围及可能出现的情况。评估患者的VAS及KSS评分。结果:术前患者VAS疼痛评分平均为7.1±1.0、6.9±1.0及6.9±0.7。术后氨甲环酸组患者3、6及12月时评分分别为3.3±1.3、1.7±1.0及1.2±0.8,疼痛程度有明显改善。屈曲体位各组疼痛程度、活动度、KSS评分均明显改善。组间比较结果及意义详见正文结果部分。结论:对膝关节活动范围、VAS及KSS进行重复测量分析可知,患者的各项功能在术后均得到了明显的提高,尤其在术后的前3个月得到最明显的改善,随后的6月及12月随访时,上述指标得到良好的维持。