脑血管病(卒中)具有高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率的特点。流行病学研究表明,脑血管病已成为我国城乡居民第一位的致残原因和第三位的致死原因。由于生活方式(如高糖、高脂饮食)的快速转变和不良习惯(如吸烟、运动减少)的普遍存在,我国脑血管病的高发态势仍在持续恶化,并有低龄化的趋势。脑血管病的病因复杂,危险因素繁多,其发病机制及表现形式多样,临床转归和预后也不尽相同,这些特点使得脑血管病的防治变得复杂而棘手。脑血管病中约70-85%为缺血性,因此缺血性脑血管病的防治显得尤其重要。除了积极控制危险因素,如高血压、糖尿病、高血脂等,抗血小板治疗是被循证医学证实的最有效的缺血性脑血管病防治策略之一。目前使用的抗血小板治疗药物有多种,其中阿司匹林由于疗效确定,副作用相对较少而成为抗血小板治疗的主流药物。阿司匹林可使缺血性脑血管病的年发生风险降低约25-30%。然而,部分患者尽管长期规律服用有效剂量的阿司匹林仍会再发缺血性血管事件,该现象被称作阿司匹林抵抗(aspirin resistance, AR)。阿司匹林抵抗的发生与多种因素相关,如药物的依从性,剂量,其他独立的血小板激活途径,年龄,吸烟,遗传因素等。遗传药理学证实,不同人种血小板对阿司匹林的反应性存在着显著差异,而且这种差异与基因多态性相关。血小板功能相关的一个或多个基因可能存在着个体或人种的差异,这些差异使得某些患者或人群更容易发生阿司匹林抵抗。如果能寻找到阿司匹林抵抗的这些基因,那么就可以通过检测筛选出容易发生抵抗的高危患者。通过制定个体化的抗血小板治疗方案,以降低抗血小板治疗相关的并发症并提高抗血小板治疗的效果。第一章环氧化酶基因多态性与阿司匹林治疗的缺血性卒中患者预后的相关性研究目的：探讨环氧化酶1(cyclooxygenase-1, COX-1)基因rs1330344(A-1676G), rs10306114(A-842G), rs3842788(G-128A)与rs5788(C-644A)4个多态性位点；环氧化酶2(cyclooxygenase-2, COX-2)基因rs20417(G-765C)和rs5275(T-8473C)2个多态性位点与中国汉族缺血性卒中患者临床预后的相关性。方法：设计一项前瞻性、单中心队列研究,选择2009年12月至2012年10月在南京军区南京总医院神经内科收治并纳入南京卒中注册系统的缺血性卒中患者。纳入标准：汉族；年龄大于等于18岁；有病史、体征、影像学资料证实的缺血性卒中患者；缺血性卒中48h内应用阿司匹林100mg/天；签署知情同意书。排除标准：心源性卒中；应用华法令、肝素等抗凝药物；应用其他抗血小板药物；严重的肝、肾疾患；肿瘤；自身免疫系统疾病；血液系统疾病；重大外科手术；临床资料不全病例。患者入组后于第二天清晨空腹抽取外周肘静脉血,检测血液指标并留存提取DNA的样本。通过PubMed的SNP数据库,确定COX-1基因及COX-2基因相关多态性位点的频率,结合文献确定研究的目标SNP。基因分型采用改良的多重连接酶检测反应技术(Improved Multiplex Ligase Detection Reaction, iMLDR),并进行重复验证。患者入组后,基于南京卒中注册系统进行跟踪随访,在入组后30天进行一次初步随访,排除改变了抗血小板治疗方案及失访的患者。之后在患者入组3个月、6个月、12个月、24个月各进行一次随访。随访的主要终点事件为血管性死亡、非致死性缺血性卒中及心梗。随访过程中患者出现以上主要终点事件、改变抗血小板治疗方案均截止随访。最终随访时间为2013年5月。所有数据通过SPSS16.0软件进行分析处理。计量资料以x±s表示,组间比较采用单向方差分析；计数资料以频数和率表示,组间比较采用χ2检验。Hardy-Weinberg平衡吻合度检测采用goodness-of-fit χ2检验。连锁不平衡(linkage disequilibrium, LD)通过Haploview4.2软件进行分析。Kaplan-Meier曲线描述不同基因型无主要终点事件的生存率。单变量Cox回归模型计算相关危险因素的HR值及95%风险比。多因素Cox风险比例模型分析与临床终点事件相关的独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。结果：本研究最初纳入974例缺血性卒中患者。经过30天的初期随访,有73例患者改变了抗血小板治疗方案(其中40例患者改用其他抗血小板治疗药物,33例患者同时加服了其他抗血小板治疗药物),另有41例患者未获得随访信息,这些患者被排除。最终859例患者纳入数据分析,平均年龄59.82±12.57岁,65.4%的患者为男性,62.6%有高血压,19.2%有糖尿病病史。本研究排除的115例患者与最终纳入研究的859例患者基线资料分析显示,年龄、男性比例、高血压、糖尿病、卒中史、TIA病史、吸烟、饮酒史均无统计学差异(P>0.05)。859例患者基因分型显示,6个位点基因型频率分布均符合Hardy-Weinberg平衡定律(P>0.05),最小等位基因频率分别为：COX-1基因rs1330344(38.53%),rs10306114(0.12%),rs3842788(6.64%)与rs5788(5.53%)；COX-2基因rs20417(5.47%)和rs5275(17.83%)。经过14.6±7.4月的随访,67例(7.8%)患者发生了主要终点事件。其中,50例(5.82%)患者发生非致死性缺血性卒中,1例(0.12%)发生了心梗,16例(1.86%)发生了血管性死亡。单因素Cox分析比较相关危险因素与主要终点事件的相关性,发现年龄、高血压病史、既往卒中史是主要终点事件发生的危险因素(P<0.05)。各位点基因分型与主要终点事件进行分析,发现COX-1基因rs1330344位点隐性遗传与主要终点事件发生率相关,CC基因型患者主要终点事件发生率较高(HR=1.916,95%CI：1.126-3.260,P=0.016),其他位点及COX-2基因多态性位点均未发现统计学差异(P>0.05)。根据rs1330344位点的分型,不同基因型间危险因素比较无统计学差异(P>0.05)。根据rs1330344位点分型进一步详细比较各终点事件,发现rs1330344位点CC型与主要终点事件及血管事件(HR=1.758,95%CI:1.054.2.934,P=0.031)相关。多因素Cox分析影响主要终点事件的危险因素,发现年龄、卒中史、rs1330344位点CC基因型为独立危险因素(P值分别为0.005,0.017,0.013)。结论：COX-1基因的rs1330344位点CC基因型可能是缺血性卒中患者预后的独立危险因素,其他多态性位点及COX-2基因多态性位点均未发现与缺血性卒中预后的关系。第二章GPⅢa基因多态性与颅内外动脉狭窄支架置入术后患者血管事件的相关性研究目的：探讨血小板糖蛋白Ⅲa (GPⅢa)基因rs5918,rs2317676及rs11871251位点多态性与颅内外动脉狭窄支架置入术后服用阿司匹林的缺血性脑血管病患者血管事件发生的相关性。方法：设计一项前瞻性的队列研究,选择2009年12月至2012年10月在南京军区总医院神经内科成功施行脑血管支架置入术的缺血性脑血管病患者。纳入标准：(1)汉族；(2)年龄大于等于18岁；(3)确诊为缺血性脑血管病；(4)首次行血管内介入治疗；(5)术后接受阿司匹林治疗；(6)资料齐全,获取知情同意。排除标准：(1)心源性卒中；(2)服用华法令及其他抗凝剂,服用西洛他唑等抗血小板药物；(3)严重的肝、肾疾患或心功能Ⅲ级以上；(4)肿瘤；(5)凝血功能异常,有出血倾向或近期活动性出血史；(6)临床资料不全及不同意入组的患者。由经验丰富的血管内介入治疗医生行脑血管支架置入操作。脑血管支架置入术后抗血小板药物的治疗：阿司匹林联合氯吡格雷治疗6个月(阿司匹林100mg,氯吡格雷75mmg,每天一次),6个月后单独服用阿司匹林100mg/d。DNA提取及多态性分型方法同第一章。随访由独立的随访人员完成,随访的终点事件为服用阿司匹林期间出现的缺血性卒中、血管性死亡及心梗。通过电话、门诊、住院复查等方式在患者出院后3月、6月、12个月进行随访。随访时记录患者阿司匹林服用情况,停药患者记录最后服用时间。随访截止时间为2013年5月。统计方法同第一章。结果：最终433例患者纳入数据分析,平均年龄63.28±10.36岁,73.44%的患有高血压,26.10%患有糖尿病。rs5918,rs2317676,rs11871251三个位点最小等位基因频率分别为：0.46%,20.67%,48.73%。3个位点基因型频率分布均符合Hardy-Weinberg平衡定律。根据基因型分组比较临床资料,rs2317676位点GG型、GA型合并与AA型比较,两组患者的年龄、男性比例、卒中相关危险因素、他汀治疗、降压药物使用、血脂指标等均无统计学差异,支架位置有统计学差异(P=0.001)。根据rs11871251分型的患者,3种基因型间各变量均无统计学差异。随访期间,28例(6.47%)患者出现主要终点事件,其中19例复发,6例血管性死亡,3例心梗。单因素Cox分析：根据rs11871251分型：AA型10例(10.64%),AG型17例(7.26%),GG型1例(0.95%)出现终点事件,组间比较有统计学差异(P=0.019)；A基因携带者终点事件发生率较高(HR=8.83,95%CI:1.20-65.00,P=0.032)。根据rs2317676分型,GG+GA型与AA型比较,两组终点事件发生率无统计学差异(P=0.556)。多因素Cox风险比例模型纳入相关危险因素及基因型进行分析后,rs11871251位点A基因携带是支架置入术患者预后的独立危险因素(HR=7.878,95%CI:1.035-59.982, P=0.046)。结论：GPⅢa基因rs11871251位点多态性可能是影响颅内外动脉狭窄支架置入术后服用阿司匹林患者血管事件发生的危险因素。