第一部分腹腔镜辅助远端胃癌根治术中前哨淋巴结定位检测应用的可行性及临床效果研究背景前哨淋巴结(Sentinel Lymph Node, SLN)指的是第一个接受肿瘤引流的区域淋巴结,也是胃周淋巴结中最受到到癌肿细胞侵润的淋巴结,它的病理学状态可能够体现某个局部区域淋巴结的进入转移状态。若前哨淋巴已经存在转移,那么其上游引流淋巴结也很有可能已存在转移,如果前哨淋巴结未发生转移,则可以在理论上推知整个区域淋巴结未受肿瘤累及。因此从理论上来说检测SLN的浸润情况可以预测肿瘤区域淋巴结的转移情况从而指导确定手术方式及淋巴结清扫范围、评估病人预后并能为手术之后的综合治疗提供帮助。目前前哨淋巴结活检技术(Sentinel Lymph Node biopsy SLNB)已在甲状腺癌、恶性黑色素瘤、头颈部鳞癌、乳腺癌的治疗中相继得到了成功的应用,其中SLNB已经成为恶性黑色素瘤重要的诊断和治疗手段,在乳腺外科,SLNB指导下的淋巴结清扫已经逐渐取代传统的腋窝淋巴结清扫,被誉为乳腺外科治疗史上的一次革命。腹腔镜技术是近几十年逐渐发展的一种能够充分体现“微创”这一外科学基本理念的新型操作技术。它具有手术创伤小,手术视野清晰,手术中出血减少,手术之后腹腔粘连轻,粘连性肠梗阻发生率低,手术之后恢复加快,手术之后炎症应激反应轻,对免疫、心肺机能影响轻等优点,逐渐被人们所接受和认可。随着科学技术的进步,腹腔镜手术的适用范围已从最初的阑尾切除术、胆囊切除术等良性疾病的治疗逐渐向结直肠癌根治术等恶性肿瘤的治疗领域扩展,目前完全腹腔镜下结直肠癌根治术已成为结肠-直肠癌的规范手术操作。腹腔镜技术在胃癌治疗中的应用研究目前仍处于探索阶段,手术适应症正逐渐从早期胃癌扩大到进展期胃癌,单纯在技术上的可行性以及安全性已经得到了证实。腹腔镜胃癌根治手术的关键点和难点是胃周淋巴结的清扫,有效的腹腔镜操作下胃周淋巴结清扫、减少手术相关并发症的发生,缩小手术中组织切除范围一直是外科医生们所关心的热点问题。前哨淋巴结活检技术能够确定肿瘤局部淋巴结的转移状态,与腹腔镜辅助胃癌根治术联合运用将能够充分发挥腹腔镜技术的微创优势,进而取得相得益彰的效果,为胃癌的外科治疗提供新的思路。目的1、分析前哨淋巴结定位检测在腹腔镜辅助远程胃癌根治术中应用的安全性及可行性。2、评价前哨淋巴结定位检测在腹腔镜辅助远程胃癌根治术中应用的临床效果。方法选择2012年10月—2014年10月在我院收治的124例远端胃癌病人,所有的病例在手术之前均行电子胃镜检查,经病理活组织检查证实为胃腺癌,通过常规术前常规胸腹部CT扫描、肿瘤标志物筛查,筛选早期或进展早期的胃癌患者,将患者随机的分成三组,其中ODG组45例,LAND组36例,SLNB+LADG组43例。ODG组行传统开腹D2远程胃癌根治术,LADG组予以腹腔镜辅助下D2远程胃癌根治术,SLNB+LADG组行术中前哨淋巴结定位检测指导下的腹腔镜辅助远程胃癌根治术。1、术前记录3组病人性别、年龄、QLQ-C30量表评分及STO-22量表评分情况。2、术中记录3组病人刀口长度、手术时间、手术出血量、上下切缘与肿瘤病灶之间的距离、清扫淋巴结数目。3、术后记录3组病人首次下床活动时间,首次肛门排气时间、首次进食流食时间,术后住院总时间,术后短期并发症发生情况,术后常规病理检查结果(T、N、M),住院过程中产生的各项费用,肿瘤复发情况,术后1月、术后6月的QLQ-C30及STO-22量表中各指标的评分情况。结果1、3组病人年龄、性别、术前QLQ-C30量表评分及STO-22量表评分情况、肿瘤大小、pTNM分期情况均无明显差异(P均>0.05)。2、LADG组及SLNB+LADG组手术所用时间明显高于ODG组(P均<0.01),SLNB+LADG组手术时间明显高于LAND组(P<0.05);LAND组及SLNB+LADG组术中出血量明显低于ODG组(P均<0.05),SLNB+LADG组术中出血量明显少于LAND组(P<0.05); ODG组病人刀口长度明显长于LADG组(P<0.01)及SLNB+LADG组(P<0.01)。三组病人上下切缘距离肿瘤组织的距离均无统计学差异(P均>0.05)。SLNB+LADG组病人术中取得淋巴结总数明显少于LADG组及ODG组(P均<0.05),前哨淋巴结预测区域淋巴结转移的准确率为90%(36/40),敏感性为92.59%(25/27),特异性为84.62%(11/13),假阴性率为7.41%(2/27)。3、三组病人在术后首次下床活动时间、肠蠕动恢复时间、首次进食时间方面相比较,SLNB+LADG组明显早于LADG组及ODG组(P均<0.05),LADG组明显早于ODG组(P均<0.05)。SLNB+LADG组病人术后平均住院时间明显短于LADG组及ODG组(P均<0.05),LADG组术后住院时间明显短于ODG组(P<0.05)。SLNB+LADG组及LADG组病人平均住院费用明显高于ODG组,差异具有显著意义(P<0.05)。4、3组病人术后均无因并发症死亡病例,总的并发生发生率分别为35.56%、22.22%、22.50%,差异无统计学意义(P>0.05),术后碱性反流的发生率SLNB+LADG组明显少于其余两组(P均<0.05)。5、ODG组病人术后复发转移发生率为10.00%(4/40),LADG组为8.57%,SLNB+LADG组为9.75%,三组比较差异无统计学意义(P均>0.05)。术后随访2年,通过三组比较的Long-rank检验结果得出P>0.05的结论,可以认为三种手术方式对病人的生存情况的影响无显著性差异。6、术后1月三组病人QLQ-C30量表中的整体健康状况、生理功能、角色功能、社会功能、食欲减退及经济困难评分方面有统计学差异(P均<0.05),其中在整体健康状况、生理功能、角色功能、社会功能方面,SLNB+LADG组明显高于其余两组(P均<0.05),在食欲减退及经济困难评分上,SLNB+LADG组明显低于其余两组(P<0.05)。而在QLQ-C30其它指标及STO-22量表中各项指标评分三组均无显著性差异(P均>0.05)。7、术后6月三组病人QLQ-C30量表中的整体健康状况及生理功能评分具有统计学差异,SLNB+LADG组评分明显高于其余两组(P<0.05),而QLQ-C30其它指标及STO-22量表中各项指标评分在三组中比较均无显著性差异(P均>0.05)。结论1、术中前哨淋巴结定位检测应用于腹腔镜辅助下远端胃癌根治术是安全的、有效的、可行的。2、术中前哨淋巴结活检定位检测能够指导腹腔镜远程胃癌根治术中淋巴结清扫范围及手术方式的选择,与传统开腹远程胃癌根治术及腹腔镜辅助下远端胃癌根治术相比,前哨淋巴结定位检测指导下的腹腔镜远程胃癌根治术能够取得相似的治疗效果,且能够显著促进病人术后恢复及近期生活质量的提高。第二部分前哨淋巴结术中定位检测指导腹腔镜辅助远端胃癌根治术对机体炎症应激及免疫功能的影响背景外科手术是目前根治胃癌的唯一方法,作为一种有创操作必然会引起术后炎症应激反应,进而使机体的免疫功能、代谢水平等产生一系列变化,最终影响胃癌病人的恢复和预后。目前腹腔镜技术逐渐应用于胃癌根治术,它能够显著减轻术后炎症应激反应,削弱免疫抑制,促进病人术后的恢复,提高病人术后生存率。前哨淋巴结定位检测技术能够确定肿瘤区域淋巴结的转移状态,与腹腔镜技术在胃癌根治术中联合应用能够充分发挥腹腔镜技术的微创优势,减轻胃癌手术后的炎症应激反应,有助于保护机体免疫功能。目的1、观察并探讨术中前哨淋巴结定位检测指导的腹腔镜辅助远程胃癌根治术对病人炎症应激反应的影响。2、观察并探讨术中前哨淋巴结定位检测指导的腹腔镜辅助远程胃癌根治术对病人免疫功能的影响。方法选择2012年10月——2014年10月在我院收治的124例远端胃癌病人,所有的病例在手术之前均行电子胃镜检查,经病理活组织检查证实为胃腺癌,通过常规术前常规胸腹部CT扫描、肿瘤标志物筛查,筛选早期或进展早期的胃癌患者,将患者随机的分成三组,其中ODG组45例,LAND组36例,SLNB+LADG组43例。ODG组行传统开腹D2远程胃癌根治术,LADG组予以腹腔镜辅助下D2远程胃癌根治术,SLNB+LADG组行术中前哨淋巴结定位检测指导下的腹腔镜辅助远程胃癌根治术。1、术前1天(D0)抽血检测外周血W13C计数水平、NE比例、CRP、IL-6、 IgG、1gA、IgM、CD4+T细胞、CD8+T细胞水平。2、术后第1天(D1),第3天(D3),第6天(D6)抽血检测外周血白细胞计数水平、NE比例、CRP、IL-6、IgG、IgA、IgM、CD4+T细胞、CD8+T细胞水平。结果1、3组病人术前外周血WBC计数、NE比例、CRP、IL-6、IgG、 IgA、IgM、CD4+T、CD8+T、CD4+T/CD8+T水平比较均无显著性差异(P均>0.05)。2、3组病人术后外周血WBC计数及NE比例开始升高至术后第1天达峰值,之后逐渐回落至正常状态。组间比较3组病人各时间节点外周血WBC计数及NE比例相比较P均>0.05。组内比较,3组病人术后第一天及第3天外周血WBC计数及NE比例与术前点比较P均<0.05,术后第六天与术前相比较P均>0.05。3、3组病人术后CRP水平较术前均有不同程度的升高,术后第3天达到高峰,之后开始下降,术后第6天仍维持在较高水平。组内比较,ODG组术后第1天及术后第6天比较P>0.05外,其余各组在各时间点的CRP水平比较P均<0.05。组间比较,在术后第3天3组病人之间CRP水平比较P均<0.05,其余时间点各组相比较P均>0.05。4、3组病人术后IL-6均有所上升,术后第1天达到高峰,之后逐渐下降,术后第6天已基本回复到正常水平。组内比较,术后各时间点3组病人工L-6水平均显著高于术前(P均<0.05)。组间比较,在术后第1天3组CRP水平具有显著性差异(P均<0.05),其余时间点各组病人外周血IL-6水平相比较差异无统计学意义P均>0.05。5、3组病人术后IgG均先下降,在术后第1天达到最低点,之后开始回升。组内比较,术后3组病人IgG水平均低于术前,但只有在术后第1天与术前相比P<0.05。组间比较,SLNB+LADG组IgG水平在术后各时间点均明显高于ODG组(P均<0.01),稍高于LADG组(P均<0.05)。LADG组术后IgG水平稍高于ODG组,差异无统计学意义(P>0.05)。6、3组病人术后IgA水平均先下降,在术后第1天达到最低点,之后开始回升。组内比较,术后3组病人IgA水平均低于术前,但是各组各时间点比较P>0.05。组间比较,各时间点,3组病人术后IgA水平无明显差异(P均>0.05)。7、术后3组病人IgM均先下降,在术后第1天达到最低点,之后开始回升。组内比较,术后3组病人IgM水平均低于术前,但只有在术后第1天时与术前相比P均<0.05。组间比较,SLNB+LADG组IgM水平在术后各时间点均明显高于ODG组(P均<0.05),稍高于LADG组(P均>0.05)。LADG组术后IgM水平稍高于ODG组,差异无统计学意义(P均>0.05)。8、术后三组病人CD4+T细胞变化趋势基本相同,术后均出现不同程度下降,在术后第1天达到最低点,之后开始回升,术后第3天恢复到接近术前水平。组内比较,术后第1天,3组病人CD4+T细胞较术前明显降低(P均<0.05),术后3天及6天与术前相比无显著差异(P均>0.05)。组间比较,SLNB+LADG组CD4+T细胞数术后第1天均明显高于ODG组及LADG组(P均<0.05),在术后其它时间点三组间比较差异无显著性(P均>0.05)9、 CD8+T细胞 在组内比较3组病人术后各时间点CD8+T细胞均无明显变化(P均>0.05),维持在术前相近水平。组间比较看,三组病人术前及术后各时间点CD8+T细胞均无显著性差异(P均>0.05)。10、组病人CD4+/CD8+比值变化与CD4+T数目变化趋势基本相同,术后均出现不同程度下降,在术后第1天达到最低点,之后开始回升,术后第3天恢复到接近术前水平。组内比较,术后第1天,3组病人CD4+/CD8+比值较术前明显降低(P<0.05),术后第3天及第6天与术前相比无显著差异(P均>0.05)。组间比较,SLNB+LADG组CD4+/CD8+比值术后第1天明显均高于ODG组及LADG组(P<0.05),在术后其它时间点3组间比较差异无显著性(P均>0.05)。结论1、三种手术方式均会引起术后围手术期炎症应激反应,但术中前啃淋巴结定位检测指导的腹腔镜辅助远程胃癌根治术与单纯腹腔镜手术组及传统开腹手术相比能够显著减轻机体围手术期早期炎症应激反应。2、三种手术方式均会使机体免疫功能在围手术期受到抑制,但术中前哨淋巴结定位检测指导的腹腔镜辅助远程胃癌根治术与单纯腹腔镜手术组及传统开腹手术相比能够显著减轻机体围手术期免疫功能的抑制。