糖尿病的发病率逐年增加，口服降糖药物主要包括磺脲类促胰岛素分泌剂和非磺脲类促胰岛素分泌剂、双胍类、α糖苷酶抑制剂以及胰岛素增敏剂。口服磺脲类药物是治疗2型糖尿病的重要手段，其主要副作用是低血糖。 治疗达标能减少糖尿病血管并发症的风险，但同时使发生低血糖的危险性增加1。低血糖是严格控制血糖达标的最大障碍，经常出现低血糖阻止了有效治疗的进行。低血糖会导致不愉快的神经症状，产生紧张及焦虑的情绪，扰乱日常生活，增加受伤的风险，使得医生和患者不得不改变治疗方案，严重的低血糖还会导致神经系统不可逆性损伤甚至死亡。2008年ADA认为血糖低于70mg／dl (3.9 mmol／L)时就应按低血糖处理，因为此时对机体的损伤可能已发生。低血糖症状常常出现于血糖低至60mg／dl时候，血糖进一步降低至50mg／dl时将可能出现脑功能受损2。如不及时处理的话，可导致不可逆中枢神经系统损害甚至死亡3。本研究低血糖的诊断标准为：治疗过程中任何时候血糖<70mg／dl(3.9mmol／1)或者治疗过程中出现低血糖的症状(交感神经兴奋症状或神经低血糖症状)并能通过进食而缓解。 细胞色素P450酶系统为人体内代谢药物的主要酶系统，P450的基因多态性以及对药物代谢的影响，也是药物遗传学研究的最早对象之一。CYP2C9酶是细胞色素P450酶家族中的重要成员，其含量约占肝微粒体P450总量的20％。大量研究表明CYP2C9基因具有遗传多态性，它在人类存在几种等位基因的突变体，其中研究最多也是最主要的有三种即野生型(CYP2C9*1)、R144C突变体(CYP2C9*2)和1359L突变体(CYP2C9*3)。体内及体外试验研究表明CYP2C9*2和CYP2C9*3会改变CYP2C9酶对某些底物的催化活性，其结果是延长药物的血浆消除半衰期，降低药物的清除率，对于一些治疗指数窄的药物，多次给药会增加不良反应发生的风险。口服降糖药格列本脲(降糖灵)、格列美脲、格列吡嗪、甲苯磺丁脲在CYP2C9方面有相似的药代动力学结果，CYP2C9*1/*3型携带者的口服清除率大约是CYP2C9*1／*1野生型的50％，而*3／*3型仅是20％。目前已知不同的非甾体抗炎药物至少部分的通过CYP2C9代谢，尤其是塞来考昔、氟比洛芬、布洛芬、替诺昔康的药代动力学在不同的基因型之间有显著差异性。另外，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦和依贝沙坦，口服抗凝药醋硝香豆素、苯丙香豆素、华法林及抗癫痫药物苯妥英，在杂合型突变个体组以及纯合型突变个体组中，这些药物的代谢率均明显低于对照的野生型个体组。由于CYP2C9代谢多种临床一线药物，同时遗传学改变又是这些药物临床表现复杂性的主要因素，因此建立高效可靠的药代酶基因分型方法对CYP2C9代谢相关药物的临床个体化医疗具有一定的指导作用。 研究目的：在于探索服用磺脲类的2型糖尿病患者无明显诱因低血糖与CYP2C9基因多态性的关系；研究服用磺脲类的不同CYP2C9基因型个体糖化血红蛋白控制情况；比较本研究CYP2C9突变基因型的检出率与文献报道的突变率之间的差异。 材料和方法： 1.对象 收集2006年11月到2007年5月在中山大学第一附属医院院本部门诊及东山院区就诊并使用磺脲类药物进行治疗的2型糖尿病患者(按照WHO(1999)诊断标准确诊的2型糖尿病患者)。 2.方法2.1.本研究样本量的决定。两样本频率的比较，计算样本量。 2.1.1无诱因低血糖组CYP2C9*1/*3基因突变率为30％，无低血糖组CYP2C9*1／*3基因突变率8.2％，比较两组之间CYP2C9基因型分布，计算需要的样本量。按照如下公式计算： n=(Zα+Zβ/δ)2[π1(1-π1)+π2(1-π2)]取α=0.05(双侧)，β=0.01(双侧)，n=(1.96+2.58/0.218)2[0.30(1-0.30)+0.082(1-0.082)]≈124需要每组124例。虽然本研究无诱因低血糖组的样本只有20例，无低血糖组73人，但比较两组之间CYP2C9基因型分布差异具有统计学意义(P<0.05)，该样本量仍有发现两组之间的差别。在将来研究中，我们可考虑进一步增加样本量。 2.1.2比较本研究283例患者CYP2C9基因突变频率(5.7％)与广东人群CYP2C9基因突变频率(7.0％)差异，按照如下公式计算计算需要的样本量: n=π0(1-π0)[uα+uβ/δ]2n=0.07(1-0.07)[1.96+1.82/0.013]2≈130至少需要130例样本量，本研究样本例数为283例，已经达到最少样本量要求。 2.2.对所有入选的患者进行随访。随访内容包括： 有无低血糖发作；低血糖的诊断标准为：治疗过程中任何时候血糖<3.9mmol／l或者治疗过程中出现低血糖的症状(交感神经兴奋症状或神经低血糖症状)并能通过进食而缓解。 让患者尽量回顾有无导致低血糖发作的诱因：(1)过度节食或者减肥；(2)错过饮食时间或进餐延迟；(3)近期机体伴随疾病；(4)运动；(5)合并使用其它降血糖药；(6)饮酒；(7)服药量错误；(8)医生近期调整降糖药等。 由于上述明确诱因导致的低血糖，定义为有诱因低血糖；如果无上述诱因的情况下或者无明确的原因导致的低血糖，定义为无诱因低血糖。 2.3.使用中山大学达安基因股份有限公司研制开发的CYP2C9基因分型实时荧光PCR试剂盒检测患者基因组DNA中的CYP2C9*1(野生型)和CYP2C9*3(突变型)两种等位基因，分别检出CYP2C9*1／*1野生型个体、CYP2C9*1／*3杂合型突变体以及CYP2C9*3／*3纯合型突变体。 2.4.统计学处理研究样本的群体代表性予Hardy-Weinberg平衡检验确认；正态分布的指标应用x±s描述其特征，组间比较使用t检验：组间基因型、等位基因频率比较使用卡方检验；所有数据用SPSS11.0统计软件完成，以双侧P<0.05为有统计学差异的标准。 结果： (1)本次研究总共对283例糖尿病患者进行CYP2C9基因多态性检测。 服用磺脲类者154人，其中男性46人，女性108人；81人出现低血糖，无明显诱因低血糖(简称无诱因低血糖)20人，由于进餐延迟、饮食减少、运动等诱因引起61人，73人无低血糖。无诱因低血糖患者20人，其中8人合并高血压病，5人使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，1人合用硝苯地平，1人合用北京降压0号，1人合用降压药不详。 (2)无诱因导致低血糖组CYP2C9*1／*3突变率为30％，无低血糖组CYP2C9*1/*3突变率8.2％，两组之间CYP2C9基因型分布不同，差异具有统计学意义(P=0.019)。 (3)无诱因低血糖组与有诱因低血糖组比较，无诱因低血糖组CYP2C9基因突变率(30％)高于有进餐延迟、饮食减少、运动和合并使用其它降糖药等诱因导致的低血糖组(1.6％)，差异具有统计学意义(P=0.001)。 (4)有诱因低血糖组CYP2C9基因突变率(1.6％)与无低血糖组的CYP2C9基因型突变率(8.2％)之间的差异无统计学意义(P=0.126>0.05)。 (5)低血糖组(包括无诱因导致低血糖组与其它诱因导致低血糖组)与无低血糖组之间CYP2C9基因型分布差异无统计学意义(P=0.925>0.05)． (6)比较服用磺脲类药物出现无诱因低血糖的患者中野生型个体和突变型个体糖化血红蛋白控制情况。两组之间比较结果显示P=0.199>0.05，差异无统计学意义。 (7)比较本研究283例患者以及广东人群EYP2C9等位基因及基因型分布频率。本研究人群与文献报导的100例广东人群比较，基因型频率(P=0.220)及等位基因频率(P=0.225)之间均差异无统计学意义；与AdvancedDrug Delivery Reviews上报导的等位基因频率25(P=0.304)之间差异也无统计学意义。 结论： (1)无诱因低血糖组CYP2C9基因突变率高于无低血糖组，也高于运动、进食减少等诱因导致的低血糖组。低血糖组(包括无诱因导致低血糖组与其它诱因导致低血糖组)与无低血糖组之间以及有诱因低血糖组与无低血糖组的CYP2C9基因型分布差异无统计学意义。CYP2C9基因突变患者使用磺脲类药物治疗更容易出现低血糖。 (2)服用磺脲类药物患者中，CYP2C9*1／*3基因突变型个体比野生型个体具有更高的BMI水平及体重水平。 (3)本研究人群与文献报导的基因型频率及等位基因频率之间无显著性差异。