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研究背景全身麻醉深度的监测和判断,是麻醉学科的一个基本问题,同时它也是麻醉医生普遍关注而且亟待解决的问题。外科手术等伤害性刺激可以引起机体的应激反应过程,即交感和内分泌系统激素水平的变化,麻醉深度实际上是在意识消失后麻醉药物对这种应激反应的抑制程度。比较理想的麻醉状态是：1、患者意识消失,无术中知晓,术后无麻醉和手术相关的不良记忆；2、术中血流动力学平稳,麻醉和手术操作引起的疼痛／伤害性刺激得到有效控制；3、肌肉松弛,便于外科医师进行手术操作；4、不良神经反射得到抑制,如胆心反射、眼心反射等；5、呼吸和循环等功能得到最大程度的保护,术后患者的各项生理功能可以迅速完全地恢复。只有准确地监测和判断麻醉深度,才能使患者达到比较理想的麻醉状态。麻醉深度的判断有以临床体征观察为依据的判断方法和以麻醉监测设备为依据的判断方法。麻醉监测设备有脑电双频指数(bispectral index, BIS)、熵指数(entropy of the EEG)、Narcortrend分级监测、听觉诱发电位(auditory evoked potential,AEP)、事件相关电位(event-related potential, ERP)、正电子发射断层扫描(positron emission computed tomography, PET)和功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging, fMRI)等,但是由于受监测原理、局限性和经济性等各方面因素的制约,目前尚无一种设备能够非常理想地应用于麻醉深度监测。BIS能够反映大脑皮层功能的兴奋和抑制状态,是目前应用比较广泛、评估意识状态的敏感而客观的量化指标。但是BIS主要反映的是丙泊酚、依托咪酯和吸入麻醉药等抑制大脑皮层所产生的镇静作用,而对全身麻醉的镇痛作用监测效果不佳。意识指数(indexes of consciousness,IoC)是一种新型的麻醉深度监测技术,它是以数万例进行全身麻醉患者的临床OAAS值和RASS值为基础经过综合分析得出来的,其中IoC1代表镇静指数,本研究用以指导镇静药物丙泊酚的使用,IoC2代表镇痛／抗伤害指数,本研究用以指导镇痛药物瑞芬太尼的使用。有文献报道,术前接受化疗的患者在全凭静脉麻醉中,麻醉药物丙泊酚和瑞芬太尼的用量与未接受化疗的患者相比有一定的差异。因此,本研究第二部分选取接受化疗的患者进行研究,从而了解术前化疗对乳腺癌患者麻醉敏感性的影响。本研究第一部分探讨麻醉深度监测(IoC1和IoC2)在乳腺癌改良根治术患者全凭静脉麻醉中对丙泊酚和瑞芬太尼用量的影响；第二部分探讨术前化疗对乳腺癌改良根治术患者麻醉敏感性的影响。第一部分麻醉深度监测(IoC1和IoC2)在乳腺癌改良根治术患者全凭静脉麻醉中对丙泊酚和瑞芬太尼用量的影响目的：探讨麻醉深度监测(IoCl和IoC2)在乳腺癌改良根治术患者全凭静脉麻醉中对丙泊酚和瑞芬太尼用量的影响。方法：选取择期在全凭静脉麻醉下行单侧乳腺癌改良根治术患者120例。根据由SPSS17.0统计学软件生成的随机数字卡,将患者随机分为2组：研究组(T组,n=60)和对照组(C组,n=60)。所有患者均行常规无创血压(NBP)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)监测。T组行麻醉深度监测IoC1(镇静指数)和IoC2(镇痛/抗伤害指数),麻醉期间,麻醉医师依据IoC1和IoC2的数值和变化对丙泊酚、瑞芬太尼的用量进行调节。C组不行麻醉深度监测,麻醉期间,麻醉医师根据临床经验通过观察血压、心率等生命体征变化对丙泊酚、瑞芬太尼用量进行调节,将患者血压、心率控制在波动≤20%基础值作为参考范围。记录主要指标：丙泊酚和瑞芬太尼的靶浓度调整次数、输注时间及平均用量；次要指标：术中不良事件(高血压、低血压、心动过速、心动过缓和体动反应)及麻醉恢复质量(自主睁眼时间、拔管时间、苏醒评分和术中知晓)。结果：T组与C组丙泊酚靶浓度调整次数、丙泊酚输注时间、丙泊酚平均用量、瑞芬太尼输注时间、自主睁眼时间、拔管时间、苏醒评分无明显差异(P>0.05)；与C组比较,T组患者麻醉期间瑞芬太尼靶浓度调整次数(2.9±.9 vs2.0±1.2次/手术,P<0.05)和瑞芬太尼平均用量(285±36 vs 203±19μg, P<0.05)显著增多,但是不良事件总数[26(48%) vs 36(68%),(P<0.05)]显著减少。结论：全凭静脉麻醉期间行麻醉深度监测(IoC1和IoC2)时,乳腺癌患者丙泊酚的靶浓度调整次数、丙泊酚输注时间和丙泊酚的平均用量无明显变化,而瑞芬太尼的靶浓度调整次数和平均用量明显增加,但是高血压、低血压、心动过速等不良事件总数减少,麻醉过程更加平稳,提高了麻醉的可控性。第二部分术前化疗对乳腺癌改良根治术患者麻醉敏感性的影响目的：评价术前化疗对乳腺癌改良根治术患者麻醉敏感性的影响。方法：选取择期在全凭静脉麻醉下行单侧乳腺癌改良根治术患者90例。将患者分为2组：术前接受化疗的为化疗组(preoperative chemotherapy group, PC组,n=45),术前未接受化疗的为非化疗组(non preoperative chemotherapy group, nPC组,n=45)。除常规无创血压(NBP)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(Sp02)、呼气末二氧化碳分压(PErCO2)监测外,2组患者均实施麻醉深度监测IoCl(镇静指数)和IoC2(镇痛/抗伤害指数)。手术期间,麻醉医师根据麻醉深度监测IoCl和IoC2的数值和变化对丙泊酚、瑞芬太尼的用量进行调节。将患者血压、心率控制在波动≤20%基础值作为参考范围。记录主要指标：丙泊酚和瑞芬太尼的靶浓度调整次数、输注时间及平均用量；次要指标：术中不良事件(高血压、低血压、心动过速、心动过缓)及麻醉恢复质量(自主睁眼时间、拔管时间、苏醒评分和术中知晓)。结果：与nPC组相比,PC组丙泊酚靶浓度调整次数(2.0±1.0 vs 2.7±1.5次/手术,P<0.05)、丙泊酚平均用量(732±65 vs 921±74mg, P<0.05)、瑞芬太尼靶浓度调整次数(2.9±1.8 vs 4.4±2.6次/手术,P<0.05)和瑞芬太尼平均用量(201±32 vs 270±41μg,P<0.05)显著减少；PC组和nPC组丙泊酚输注时间、瑞芬太尼输注时间、自主睁眼时间、拔管时间和苏醒评分无明显差异(P>0.05)；PC组心动过缓发生率低于nPC组[4(9.7%)vs 7(17.5%),P<0.05],但是两组患者总体不良事件发生率无明显差异(P>0.05)。结论：术前接受化疗的乳腺癌患者,在全凭静脉麻醉中丙泊酚靶浓度调整次数、丙泊酚平均用量、瑞芬太尼靶浓度调整次数、瑞芬太尼平均用量明显减少,而麻醉恢复质量和总体不良事件发生率无明显差异,说明术前化疗能够增强患者对丙泊酚和瑞芬太尼的敏感性。