[目的]本研究系统梳理我国门诊特殊病种政策的基础上,以某市为案例,分析门诊特殊病种医疗费用现状和影响因素,为深化医保门诊共济改革,提升医保资金使用效率提出相关政策建议。[方法]（1）文献研究法:用文献研究法对国内外文献资料、相关政策文件等系统梳理总结国内外门诊特殊病种研究现状与趋势。（2）知情人深入访谈法:以医保部门管理人员、医院管理人员、接诊医生、鉴定医生和定点药店相关人员、特殊病种患者等门诊主要利益相关者共80个样本作为关键知情人进行访谈,了解门诊特殊病种的管理情况以及影响医疗费用的因素。（3）内容分析法:分析关键知情人访谈的结果,构建门诊特殊病种医疗费用的影响因素分类指标,共有3个一级指标（医疗机构、特殊病种患者、医保机构）,5个二级指标（机构特征、社会特征、疾病状况、就医行为、医保特征）,8个三级指标（医院级别、性别、年龄、在职退休、病种、是否有合并症、就诊年份、医保类型）。（4）描述性分析:分析某市门诊特殊病种患者医疗费用结构、门诊特殊病种的登记就诊情况、患者的就医管理情况,包括患者在不同医疗机构流向情况及用药情况。（5）单因素分析方法:选取糖尿病作为门诊特殊病种代表,根据91436例糖尿病患者门诊数据,分析不同特征患者的医疗费用差别是否有统计学意义。（6）多元线性逐步回归分析:以门诊特殊病种患者的医疗费用为因变量,以患者的年龄、在职退休、医保类型、医院级别、就诊年份和是否有合并症为自变量进行分析,建立最优标准回归方程,分析门诊特殊病种医疗费用影响因素。（7）分位数回归模型:分位数回归研究自变量与因变量的条件分位数之间的关系,分析各因素对于门诊特殊病种医疗费用在十个分位数点的影响情况。[结果]（1）我国门诊特殊病种的管理主要涵盖认定管理、就医管理、结算管理和监督管理四个方面,存在认定标准模糊宽泛、疾病鉴定、流程繁琐、无法实现双盲、忽视医生鉴定酬劳、医保支付控费、缺乏对患者再审核和退出机制的问题。（2）2017-2019年某市门诊特殊病种的医疗费用结构主要由药品费用、检查检验费用、治疗费用、材料费用4部分组成,其中药品费用占门诊医疗总费用的比重最大。（3）2019年某市门诊特殊病种医疗费用总费用34.44亿元,医保部门应支付26.5亿元,门诊总就诊数为532万人次。（4）某市门诊特殊病种就诊共有31个病种,其中医疗费用排名前五位的分别是恶性肿瘤、高血压、血管介入治疗术后、肾透析、糖尿病,其占比分别为31.27%、8.61%、8.33%、6.33%、5.58%,累计占比达到了总门诊费用的80.69%;就诊人次数排名前五位的分别是恶性肿瘤,高血压,血管介入治疗术后,糖尿病,血管介入治疗术后、高血压,其就诊人次占比分别为20.16%、5.71%、14.11%、8.67%、4.05%,累计门诊人次占比达到了总就诊人次的79.74%。（5）某市门诊特殊病种患者主要流向三级医院、二级医院级别相对较高的医疗机构作为定点机构,且同一特殊病种在三级医院的医疗费用远高于其他医疗机构。（6）在0.05显著性水平下,患者的年龄（回归系数-1627.668）、在职退休（回归系数967.841）、医保类型（回归系数-3311.79）、医院级别（回归系数1310.501）、就诊年份（回归系数142.033）和是否有合并症（回归系数11030.72）是影响某市门诊特殊病种糖尿病患者医疗费用的主要因素。[结论]（1）门诊特殊病种政策涵盖了大多数特殊病种,能够满足特殊病种患者的就医需求,并且通过规范的管理流程,提高了门诊特殊病种管理的效率,但在政策经办管理的过程中,各环节仍存在各种问题,需要加强研究门诊特殊病种政策的管理策略,需要制定有效的控费手段保障基金平稳运行。（2）建议完善门诊特殊病种政策,优化特殊病种患者认定和动态管理,引导患者就医以及医生诊疗行为,探索混合支付方式,构建多元化的综合监管体系;加强门诊统筹基金的支付管理,合理调整门诊报销比例及限额;强化基层首诊,实施特殊病种健康管理。