第一部分经口肌切开术治疗贲门失驰缓症的临床研究研究背景贲门失弛缓症(achalasia AC)是一种少见但典型的原发性食管运动功能障碍疾病,是食管一种神经肌肉功能障碍所致的疾病,以食管下括约肌(LES)舒张不全和食管蠕动消失为特征。主要临床表现为吞咽困难、食物反流或呕吐、胸骨后不适或体重减轻等。本病目前贲门失弛缓症尚无治愈方法。临床治疗的主要目的在于降低食管下段括约肌压力,以使食物能够顺利的从食管进入到胃中,主要包括：药物治疗、内镜肉毒素注射治疗、内镜下球囊扩张术、外科手术治疗等方法。内镜下球囊扩张术和外科肌切开术,与药物治疗、内镜肉毒素注射治疗相比缓解时间相对较长,但存在食管穿孔、胃食管反流症状等并发症。2010年Inoue报道了经口肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)治疗贲门失驰缓症,近期产生良好效果,但也有人对该项新技术的安全性提出质疑。内镜下LING分型是国内针对POEM手术提出的新的AC内镜下分型方法,将AC分为LING-Ⅰ型、LING-Ⅱ型、LING-Ⅲ型,该分型在POEM手术中的意义报道甚少。食管压力测定是诊断贲门失驰缓症和判断治疗效果的金标准,由于过程繁琐和患者明显的不适,只有很少一部分患者愿意再次接受这项检查。Eckardt评分、定时食管钡餐成像(Timed Barium Esophagram TBE)是操作简单、可重复性强、患者耐受性好的评价方法,通过Eckardt评分可以判断患者症状缓解程度；而TBE测定钡剂在不同时间内在食管内的残留高度,间接判断食管的排空能力。既往的研究已经证实,Eckardt评分、TBE对球囊扩张术治疗AC患者的效果判定及术后复发有良好的预测作用,而其在POEM中的作用报道甚少。研究目的1.研究POEM治疗贲门失弛缓症的安全性和有效性；2.研究LING分型在POEM手术的意义；3.研究Eckardt评分、TBE对POEM治疗贲门失驰缓症术后疗效判断的作用。方法回顾性研究了2012年2月至2014年3月,因贲门失驰缓症在山东省立医院消化科住院的33例患者的临床资料,按照LING分型标准分为LING-Ⅰ型、LING-Ⅱ型、LING-Ⅲ型,观察了各型患者的手术时间、隧道长度、术中及术后并发症以及术后第1、12、24个月随访时Eckardt评分、TBE等,评价经口肌切开术治疗贲门失驰缓症的安全性、有效性以及LING分型、Eckardt评分和TBE在POEM中的作用。结果本组33例患者,32例在手术室气管插管、全麻下完成经口肌切开术；1例LING-Ⅲ型患者,粘膜层、粘膜下层、固有肌层粘连而行内镜下球囊扩张术；平均手术时间为62.8分钟；8例患者术中、术后出现纵膈和皮下气肿；术中食管粘膜穿孔1例,给予钛夹封闭；术后发热6例,应用抗生素72小时内控制;术后平均住院天数为5.1天,无严重并发症发生。患者术前、术后1月,Eckardt评分分别为8.25±1.24、0.44±0.70(P<0.01);TBE (第1、5分钟钡剂高度)术前、术后1月分别为15.97±2.57cm、12.91±2.98cm和2.69±1.33cm、0.28±0.96cm有显著性差异(P<0.01)；术后第12个月,Eckardt评分、TBE(第1、5分钟钡剂高度)分别为0.39±1.08、2.55±1.03cm、0.36±1.09cm;术后第24个月,Eckardt评分、TBE(第1、5分钟钡剂高度),分别为0.33±0.49、1.5±1.0cm、0.25±0.45cm,与术前均有显著性差异(P<0.01),术后第1、12、24个月的Eckardt评分、TBE间无显著性差异(P>0.05)。LING-Ⅰ型、LING-Ⅱ型在手术时间、隧道长度以及术前、术后Eckardt评分、TBE无显著性差异(P>0.05)。术前Eckardt评分与TBE显著相关(r=0.625,p<0.001)。术后第12个月,1例患者再次出现吞咽困难,Eckardt评分、TBE(第1、5分钟),分别为6、8cm、5cm,行内镜下球囊扩张术,症状缓解。术后第12、24个月分别有3例、2例患者出现胃食管反流症状,给予口服质子泵抑制剂后缓解。结论1. POEM治疗贲门失弛缓症是一种安全、有效的方法,具有创伤小、恢复快、并发症少等特点。2. LING分型可能对POEM手术治疗贲门失驰缓症有一定的指导作用。3. Eckardt评分、TBE对贲门失驰缓症的诊断、治疗效果的判断有重要价值,两者有明显的相关性。第二部分内镜下经隧道食管粘膜剥离术治疗大面积早期食管癌／癌前病变的临床研究背景与目的食管癌是来源于食管上皮的肿瘤,是常见的一种消化道恶性肿瘤,随着内镜技术的发展,早期食管癌和癌前病变等的检出率逐渐升高；内镜下粘膜剥离术已成为整块切除早期食管癌及癌前病变的标准的治疗方法,只适合治疗病理诊断明确的m1、m2期的患者,超声内镜是术前判断肿瘤浸润深度的重要手段。大面积的早期食管癌和癌前病变由于手术难度大、风险高,该领域的研究报道甚少。术后食管狭窄是大面积食管粘膜切除术后的主要并发症,目前尚无有效的治疗方法。球囊扩张术、口服强的松等方法已有少量文献报道,但效果欠佳。而全覆膜可回收食管支架植入术对食管狭窄的预防作用鲜有报道。研究目的1.研究隧道技术完整切除大面积的食管早癌和癌前病变的安全性、有效性。2.研究超声内镜对早期食管癌诊断的准确率。3.全覆膜可回收食管支架植入术在预防术后食管良性狭窄预防的作用。方法回顾性分析了2011年10月至2014年3月间在山东省立医院消化科住院治疗的43例确诊的早期食管癌和癌前病变患者,病变范围超过食管1/2周或长度超过3cm,超声内镜显示病变局限于黏膜层；超声内镜、胸腹部CT排除淋巴结转移的可能；根据术中食管粘膜实际切除面积和长度,所有病人分为两组：对照组,病变范围在1/2～3/4周或长度在3-5cm；治疗组,病变范围超过3/4周或长度在5cm以上,术中给予全覆膜可回收食管支架植入术。观察两组病人术中出血、穿孔以及术后狭窄、复发等并发症的发生率；统计完整切除率与组织学完全切除率,比较超声内镜诊断和病理诊断的一致性。结果本组43例采用隧道技术治疗的大面积食管早癌／癌前病变患者,按照实际切除面积的大小,分成2组,其中对照组10例,治疗组33例。平均手术时间：96.91±51.17min(39～266min),其中,对照组：59.90±14.54min；治疗组：108.12±53.10min,两组有显著性差异(P=0.022)；平均切除长度：62.40±21.95mm；其中,对照组：41.60±5.68mm,治疗组：70.79±20.51mm,两组无显著性差异(P=0.32)。切除病灶48处,病灶整块切除率为100%；术后病理证实：鳞状上皮低级别上皮内瘤变7处,食管早癌41处,其中局限于粘膜上皮33处,浸润黏膜固有层2处,黏膜肌层4处,黏膜下层2处；垂直切缘和侧切缘阴性率为100%(48/48)和93%(45/48)；超声内镜诊断浸润深度与术后病理对照诊断准确率为87.5%(42/48)；术中怀疑穿孔3例；术后：延迟出血1例、胸腔积液1例、继发感染并食管瘘2例；治疗组33例,术后患者均存有不同程度的食管粘膜组织增生100%(33/33)；术后随诊：治疗组复发1例(1/43),再次行ESD治疗,病理诊断为低级别上皮内瘤变；术后狭窄6例,14%(6/43),对照组3例(3/10),对照组3例(3/33)；沙氏扩张器扩张5例,2例再次行食管全覆膜支架植入术；1例由于粘膜过度增生所致,内镜下行粘膜切除术,病理证实为鳞状上皮假瘤样增生。结论1.经隧道大面积食管粘膜剥离术是治疗大面积早期食管癌／食管癌前病变的有效方法之一,具有良好的安全性和有效性,与经典的粘膜剥离术相比,具有操作时间短,剥离速度快,整块切除率、完整切除率高的特点,是对经典粘膜剥离术的重要补充。2.超声内镜与病理诊断分期符合率为87.5%,超声内镜可以对早期食管癌的浸润深度进行良好的判断。3.预防性食管支架植入术对预防大面积食管粘膜切除后的食管狭窄有明显的预防作用,但存在刺激食管粘膜增生等并发症存在。第三部分经隧道切除食管固有肌层肿瘤的临床研究研究背景食管粘膜下肿瘤的发生率约0.006-0.3%,常常突出于食管腔内,表面光滑,覆有正常的粘膜组织。目前,超声内镜检查和组织学活检是诊断食管粘膜下肿瘤的主要手段；开胸手术或经胸腔镜、腹腔镜的肿瘤切除术是治疗食管粘膜下肿瘤的主要方法。近年来,随着内镜技术的发展,粘膜切除术、粘膜剥离术也被用于粘膜下肿瘤的切除,但对于大于2cm的粘膜下肿瘤以及来源于固有肌层的粘膜下肿瘤常常不能完整切除,并存在出血、穿孔等并发症存在。经隧道粘膜下肿瘤切除术(submucosal tunneling endoscopic resection STER)是一种新的微创技术,通过隧道技术来切除食管粘膜下肿瘤,尤其来源于固有肌层的肿瘤。研究目的1.研究该项技术在治疗食管固有肌层肿瘤的安全性、有效性。2.研究并进一步明确该项技术的适应症,并对该项技术的广泛应用提出自己的意见和改进措施。3.明确食管固有肌层肿瘤的组织类型。方法回顾性研究了2012年3月至2014年3月间在山东省立医院消化科住院治疗的36例确诊为食管粘膜下肿瘤患者,超声内镜检查显示病变起源于固有肌层；全部患者在手术室行气管插管、全身麻醉下经隧道行食管粘膜下肿瘤切除术,观察术中出血、穿孔、皮下气肿等情况,手术标本行病理学检查；所有的患者术后第3、12个月进行随诊,通过内镜或超声内镜来判断肿瘤残留、复发等情况。结果所有36例食管粘膜下肿瘤均起源于固有肌层,所有病例均完整切除,完整切除率100%(36/36)；平均手术时间60.52±30.32(21-112)分钟.肿瘤平均大小为17.3±0.69mm(6-42mm)。术后病理证实,食管平滑肌瘤35例,胃肠间质瘤1例；核分裂数小于5/50高倍视野,危险度分级：极低。术后平均住院时间4.6±2.1天(3-16)。平均随诊时间12.9±5.7月(3-22月),没有肿瘤的残留或复发。术中出血、皮下气肿是术中主要并发症；术中少量出血,经电凝出血停止；没有迟发性出血病例发生；皮下气肿主要见于早期病例,使用的CO2气体术后可以很快地吸收。1例患者术后3天造影可见假憩室形成,内镜检查显示隧道表面的粘膜坏死伴溃疡形成,行经鼻胃肠营养管植入术,术后16天治愈出院。结论1.经隧道食管粘膜下肿瘤切除术治疗来自固有肌层的肿瘤是一项安全、有效的方法,具有创伤小、恢复快、并发症少等特点。2.经隧道食管固有肌层肿瘤切除术适应于直径在3cm以下的肿瘤切除。3.食管粘膜下肿瘤以食管平滑肌瘤为主,STER是诊断、治疗食管粘膜下肿瘤的新的手段。