研究背景:导管血栓形成是血液透析患者中心静脉导管功能不良乃至拔管的主要原因之一。为防治导管血栓形成,美国肾脏病与透析病人生存质量指导(K/DOQI)指南推荐使用肝素,在透析结束回血后对导管动静脉端进行封管。临床研究发现,由于封管液可以从导管尖端渗漏进入体内,使用肝素封管后患者发生出血事件机率增加。因此,找到一种出血风险较小的封管药物对于有高出血风险、围手术期及需要行有创操作的血液透析患者有重大的意义。尿激酶对机体的凝血功能影响小,最开始主要用于导管血栓形成时的溶栓治疗。Gabutti L等[1]对比5000U/ml尿激酶与K/DOQI指南推荐的5000U/ml肝素封管发现,规律使用5000U/ml尿激酶封管可以增加导管的血流和减少导管功能不良的发生,是一种较好的封管药物。有研究表明,血液中D-二聚体与静脉血栓形成密切相关,那么,中心静脉导管周围血液中D-二聚体是否也与导管血栓形成相关?这些临床上少有研究。目的:通过比较肝素与尿激酶封管10min后患者外周血中APTT、PT的变化及封管时、封管1天后、封管2天后导管周围血液中D-二聚体变化,分析肝素与尿激酶封管致血液透析患者出血及导管血栓形成的风险。方法:选取湖南省人民医院血液净化中心使用带隧道带涤纶套导管规律血液透析患者30例,将所有入选患者随机分为两组,分别在透析结束后使用5000U/ml肝素和5000U/ml的尿激酶封管。收集两组入选患者的年龄、性别、透析时间、导管使用时间、透析频率、基础疾病、干体重、导管流量、APTT、PT、Fib、D-二聚体、PLT、Hb、ALB、LDL、HDL、TG、TC等资料;每例患者分别于透析结束后封管前经导管采血2m L检测APTT、PT、D-二聚体(此时也相当于外周血中APTT、PT);于封管10min后取外周血2m L检测APTT、PT;在封管1天后,抽出导管中的透明封管液后经导管采血2m L检测D-二聚体,然后按原方案封管;于封管2天后再次抽出导管中的透明封管液后经导管采血2m L检测D-二聚体(相当于下次透析前)。连续两个月观察患者透析时的导管流量,记录患者发生出血的情况及次数,记录导管中出现肉眼纤维凝块及溶栓治疗的次数,当导管流量小于180m L/min或出现肉眼纤维凝块时,抽出导管中的封管液后经导管采血2m L检测D-二聚体并与同一病人原来封管时、封管2天后的D-二聚体水平比较;并使用高溶度尿激酶(50000U/ml)保留封管30min进行溶栓。结果:1.两组患者在年龄、性别、透析时间、导管使用时间、透析频率、基础疾病、干体质量、导管流量及一般生化资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。2.两组患者之间封管前APTT、PT比较差异无统计学意义(P1=0.945,P2=0.714),两组患者之间封管10min后APTT、PT比较差异有统计学意义(P1=0.034,P2=0.019),肝素组较尿激酶组高。3.同组患者封管前后比较,其中肝素组封管10min后APTT较封管前延长(11.37±10.39)S,较封管前比较差异有统计学意义(P=0.001),尿激酶组封管10min后APTT较封管前比较差异无统计学意义(P=0.33);肝素组封管10min后PT较封管前延长(5.58±6.46)S,较封管前比较差异有统计学意义(P=0.005),尿激酶组封管10min后PT较封管前比较差异无统计学意义(P=0.99)。4.肝素组封管时D-二聚体为(1.61±0.85)ug/ml,封管1天后D-二聚体为(1.79±0.85)ug/ml,封管2天后D-二聚体为(4.95±5.46)ug/ml,封管2天后与封管时、封管1天后比较差异有统计学意义(P0=0.007,P1=0.01),封管2天后明显升高;尿激酶组封管前D-二聚体为(1.50±0.89)ug/ml,封管1天后D-二聚体为(1.81±0.98)ug/ml,封管2天后D-二聚体为(3.58±2.74)ug/ml,封管2天后与封管时、封管1天后比较差异有统计学意义(P0=0.002,P1=0.009),封管2天后明显升高。两组患者之间封管时、封管1天后及封管2天后D-二聚体比较差异均无统计学意义(P0=0.714,P1=0.961,P2=0.394)。5.当出现导管功能不良时,溶栓前导管周围血液中D-二聚体为(6.25±5.40)ug/ml,与该患者封管时、封管2天后D-二聚体水平比较差异均有统计学意义(P0=0.003,P2=0.025),较封管时、封管2天后显著升高。6.两组患者发生皮下瘀斑、牙龈出血、导管中出现肉眼纤维凝块方面比较差异无统计学意义(P>0.05);两组患者在溶栓次数上比较差异有统计学意义(P=0.017),其中肝素组较尿激酶组溶栓次数多。结论:1.透析后使用5000U/ml肝素封管,患者潜在出血风险较透析后使用5000U/ml尿激酶封管高。2.与5000U/ml的肝素封管比较,使用5000U/ml的尿激酶封管可以减少导管溶栓次数。3.导管周围血液中D-二聚体水平与封管时间及导管功能不良事件密切相关,有可能成为导管内及管周血栓形成的早期预测因子。