第一部分剖宫产瘢痕妊娠的MRI影像学特点目的1、探讨剖宫产后子宫切口瘢痕的MRI表现。2、探讨剖宫产后子宫切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy CSP)的分型及其MRI影像表现。方法1、研究对象一般资料：收集南方医院、广州市花都区人民医院、广州市花都区妇幼保健院2010年3月-2012年1月期间,经手术证实的28例CSP病例的MRI及经阴道超声资料,年龄21-42岁,平均年龄29岁。临床表现：28例患者停经时间14-90天,尿HCG均阳性,下腹痛伴阴道流血21例；下腹痛5例；其余2例无不适。所有患者有1-3次剖宫产史。距离前次剖宫产时间为3-96个月。主要仪器与设备24例患者采用荷兰PILLIPS公司的ARCHIVA1.5超导磁共振机,4例患者采用GE EXCITE3.0超导磁共振进行检查。体部相控阵线圈。2、扫描方法28例患者均行MRI平扫及增强扫描,病人仰卧位,平静呼吸,扫描范围包括整个盆腔,先进行MRI平扫,扫描序列包括：T1WI TSE序列,横断位,矢状位；T2W TSE序列横断位、矢状位；横断SPIR压脂序列,然后进行增强扫描,使用(喷替酸葡甲胺)Gd-DTPA,按0.1mmol/kg体重,流率2.0ml/s由肘静脉注射,3-10分钟后进行T1WI SPIR压脂增强横断位,矢状位扫描。视野(FOV)200-300,层厚5mm,层间隔lmm。采集矩阵300-512,重建矩阵：320-512。2、图像分析由至少两位MRI室高级医师用双盲法单独阅读首次MRI片,细致观察1)、孕囊着床位于子宫的位置。2)、观察前次手术瘢痕位置。3)、判断孕囊植子宫肌层的情况及其与瘢痕的关系。4)、判断测量孕囊与膀胱之间肌层厚度。意见不一致时,协商后得出结果。术中观察孕囊位置及其孕囊植入子宫肌层情况。术后将清除之胚囊组织及瘢痕组织送病理检查。结果1、子宫下段切口瘢痕的影像表现：28例CSP中手术瘢痕位于子宫下段-子宫峡部前壁者27例,1例瘢痕位于子宫体部前壁,MRI表现为局部子宫肌层连续性中断,局部向内凹陷或变薄,T1WI、及T2WI瘢痕均表现为低信号。2、孕囊的分型及影像学表现：1)、囊状孕囊：28例CSP均清楚显示孕囊,孕囊大小10x6x7mm-30x20x16mm不等。其中23例呈囊状信号特征,孕囊在T1WI上表现为边界不清圆形、椭圆形低信号影,在T2WI上表现为一边界清楚囊状高信号,增强后孕囊壁可见环形薄壁强化,23例囊性孕囊中9例孕囊位于子宫肌层,余14例孕囊向子宫肌层浸润同时向宫腔内生长,局部子宫峡部前壁明显变薄。2)、包块型孕囊：28例中5例孕囊表现为不规则包块影,T1W呈等信号中夹杂局限性高信号,在T2WI上呈等、高混杂信号,5例包块型者宫腔内均见积血。包块向宫腔内生长并向子宫前壁肌层浸润生长,增强后表现为包块内突起状明显强化。3、孕囊与膀胱的关系23例囊性孕囊中9例孕囊位于瘢痕周围肌层内,9例中5例孕囊向前方膀胱方向突出生长,14例位于瘢痕处及宫腔内,即：孕囊大部位于瘢痕上方的下段宫腔内,小部分深入瘢痕处；5例包块型者孕囊均位于瘢痕处,2例孕囊向膀胱方向突出生长,突出于子宫轮廓外。3例见子宫前壁肌层浸润,增强后表现为包块内突起状明显强化。孕囊着床的瘢痕处肌层明显变薄,肌层厚度1.1-4Imm。结论剖宫产瘢痕妊娠具有一定的MRI特征,正确掌握其影像特征可以对临床治疗起到正确的指导作用。第二部分MRI对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值及其与超声的对照研究目的1、探讨MRI对剖宫产后子宫切口瘢痕妊娠的诊断优势。2、探讨经阴道超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断优势。3、MRI、经阴道超声在剖宫产瘢痕妊娠诊断中的价值比较。方法1、研究对象一般资料；收集南方医院、广州市花都区人民医院、广州市花都区妇幼保健院2010年3月-2012年1月期间,经手术证实的28例CSP病例的MRI及经阴道超声资料,年龄21-42岁,平均年龄29岁。临床表现：28例患者停经时间14-90天,尿HCG均阳性,下腹痛伴阴道流血21例；下腹痛5例；其余2例无不适。所有患者有1-3次剖宫产史。距离前次剖宫产时间为3-96个月。2、仪器设备MRI仪器：24例患者使用荷兰PILLIPS公司的ARCHIVA1.5超导磁共振机,体部相控阵线圈进行扫描。4例患者采用GE EXCITE3.0超导磁共振、体部相控阵线圈进行扫描。经阴道超声仪器：28例患者采用经阴道超声采用东芝Xario型超声诊断仪,经阴道探头,频率为5-7MHz。19例患者同时还进行了经阴道彩色多普勒检查,采用阿洛卡SSD-ALPHAS超声诊断仪,经阴道探头,频率7.5Hz。3、检查方法MRI扫描方法：28例患者均行MRI平扫及增强扫描,病人仰卧位,平静呼吸,扫描范围包括整个盆腔。先进行MRI平扫,扫描序列包括：T1WI TSE序列,横断位,矢状位；T2W TSE序列横断位、矢状位；横断SPIR压脂序列,然后进行增强扫描,使用(喷替酸葡甲胺)Gd-DTPA,按0.1mmol/kg体重,流率2.0ml/s由肘静脉注射,后进行T1WI SPIR压脂增强横断位,矢状位扫描。视野(FOV)200-300,层厚5mm,层间隔1mm。采集矩阵300-512,重建矩阵：320-512。28例均于经阴道超声检查1—2天内进行MRI检查。超声检查方法：患者检查前排空膀胱,取膀胱截石位,将阴道探头套上安全套,再缓慢将探头放置于阴道内。4、MRI、经阴道超声图像分析由至少两位MRI室、经阴道超声高级医师用双盲法单独阅读首次MRI片,及操作经阴道超声检查,细致观察1)、孕囊大小、性质、着床位于子宫的位置。2)、观察前次手术瘢痕位置。3)、瘢痕厚度、孕囊植入子宫肌层的情况及其与瘢痕的关系。4)、判断测量孕囊与膀胱之间肌层厚度。5)、宫腔出血及孕囊内出血情况。6)、阴道超声孕囊卵黄囊是否存在、胚芽搏动情况。意见不一致时,协商后得出结果。5、手术方式28例中19例行经阴道剖宫产瘢痕妊娠切除术,4例经腹孕囊清除及瘢痕切除术；阴式剖宫产瘢痕妊娠切除术采取环形切开阴道前穹窿,分离膀胱与阴道前壁间隙,暴露宫颈峡部瘢痕组织,横行切开瘢痕,观察孕囊位置及其孕囊植入子宫肌层情况,负压吸出孕囊,用中号刮匙搔刮宫腔至粗糙,切除瘢痕组织。内见绒毛；3例无完整孕囊,28例中1例于宫颈下段瘢痕处见蓝紫色突出,约8x8x7cm,阴式剖宫产瘢痕妊娠切除术术中宫腔大量出血,随行全子宫切除术。结果1、MRI对孕囊的诊断：28例中23例孕囊表现为囊性信号,在T1WI上表现为边界不清圆形、椭圆形低信号影。在T2WI上表现为一边界清楚囊状影,可见薄层囊壁,增强后囊壁呈环形均匀强化,其中合并孕囊内出血6例,表现为囊内点状、线状短T1W信号,9例孕囊位于瘢痕周围肌层内,其中5例向前方突出生长,14例位于瘢痕处及宫腔内,即：孕囊大部位于瘢痕上方的下段宫腔内,小部分深入瘢痕处。宫腔内积血13例。28例中5例表现为包块型,T1W、T2W呈等、高混杂信号,包块型孕囊均位于瘢痕处,增强后可见孕囊向子宫前壁肌层植入,合并宫腔内积血5例。2、经阴道超声对孕囊的诊断：28例中经阴道超声诊断23例为囊状回声,内为液性暗区,其中2例囊内见絮状不均质出血回声,12例可见卵黄囊,其中10例见脉管搏动,23例中合并宫腔内积血3例,表现为宫腔分离,并见絮状回声。8例位于子宫瘢痕处肌层内,15例位于瘢痕处及宫腔内。14例同时行经阴道彩色多普勒超声检查,表现为孕囊周边环形血流信号,可测及低阻血流频谱；28例中5例表现为包块型,包膜皱缩,内为不均质杂乱、中、低回声,合并宫腔内积血5例。5例均同时行经阴道彩色多普勒检查,表现为混合包块内部及包块周边肌层丰富血流信号,2例尚可测及动静脉瘘血流频谱及低阻型血流频谱。3、经阴道超声、MRI对子宫切口瘢痕的诊断28例中27例子宫瘢痕位于子宫下段峡部前壁,1例位于子宫体部前壁。经阴道超声表现为子宫肌层连续性中断,局部呈楔形凹陷或变薄,MRI信号T1W、T2W均为低信号,子宫前壁明显变薄,孕囊与膀胱之间子宫肌层的厚度超声为1.3-4mm、MRI判断孕囊与膀胱之间子宫肌层的厚度为1.1—4mm。4、经阴道超声、MRI对子宫切口瘢痕诊断价值的比较：MRI及经阴道超声显示囊性孕囊23例,其中MRI诊断孕囊内合并出血6例,经阴道超声发现囊内出血2例,经阴道超声发现卵黄囊12例,其中胚胎存活10例；MRI无法显示卵黄囊及判断胚胎是否存活,MRI显示位于瘢痕处肌层内孕囊9例,其中5例同时向前方突出生长；位于瘢痕处向宫腔方向延伸14例,经阴道超声诊断位于肌层8例,瘢痕及宫腔内15例；包块型孕囊5例,经阴道超声诊断包块内出血3例,MRI诊断5例,MRI诊断包块对子宫肌层浸润5例,经阴道超声无法判断孕囊对子宫肌层的浸润。MRI诊断宫腔内积血18例,经阴道超声诊断6例。结论1、经阴道超声在判断卵黄囊着床位置及其胚囊是否存活有优势。2、MRI在判断孕囊与瘢痕关系、宫腔及孕囊内少量出血方面较经阴道超声有优势。3、在判断孕囊孕囊大小、瘢痕位置、瘢痕厚度方面无明显差别。第三部分剖宫产瘢痕妊娠的风险因素分析目的：探讨指标：年龄、剖宫产次数、人工流产次数、末次剖宫产时间、末次人流时间与剖宫产瘢痕妊娠发生的相关性。研究对象：一、搜集收集南方医院、广州市花都区人民医院、广州市花都区妇幼保健院2010年3月-2012年1月期间,经手术证实的CSP病例28例,收集其临床资料：包括1、年龄2、剖宫产次数、3、人工流产次数。4、最后一次剖宫产或流产距诊断为CSP的时间(末次剖宫/人流时间)。二、随机抽取广州市花都区人民医院2010年3月-2012年有剖宫产病史,此次顺利生产的住院病人34例,作为对照组,收集其临床资料：包括1、年龄2、剖宫产次数、3、人工流产次数。5、最后一次剖宫/流产距此次妊娠的时间(末次剖宫/人流时间)。统计学方法：1、采用病例-病例对照研究,将手术证实的CSP病例28例与随机抽取的有剖宫产病史,此次再次顺利生产的病例34例做对照,2、分析的风险因素包括1、年龄2、剖宫产次数、3、人工流产次数。4、末次剖宫产时间。3、纳入标准：CSP的纳入标准：①、手术证实为瘢痕妊娠。②、有完整临床病史：年龄、剖宫产次数、人工流产次数、末次剖宫/人流时间)对照组的纳入标准：①、曾有至少一次剖宫产病史。②、再次妊娠为宫内妊娠并顺利生产。③、有本次妊娠产前超声检查资料：④临床资料：剖宫产次数、具体时间、人流次数,具体时间。对照组排除标准：①、临床资料欠完整。②、本次妊娠发生前置胎盘、胎盘早剥等,未能顺利生产。4、使用spss13.0进行统计学分析,CSP组与对照组之间风险因素的分析采用两组资料独立样本t检验,以观察两组风险因素之间是否有显著性差异。以年龄,人流次数,剖宫次数,末次剖宫/人流时间四个因素为自变量,以是否发生CSP为应变量,作Logistic回归分析,分析CSP发生的相关风险因素。5、结果：1、应用t检验对两组的年龄,人流次数,剖宫次数,末次剖宫/人流时间作了统计分析结果显示两组的年龄没有差别(t=-1.067,P=0.291,P>0.05),人流次数(t=4.643,P=0.000,P<0.05),剖宫次数(t=4.036,P=0.000,P<0.05),末次剖宫/人流时间有差别(t=-4.181,P=0.000,P<0.05)。2、以年龄,人流次数,剖宫次数,末次剖宫/人流时间四个因素为自变量,以是否发生CSP为应变量,作Logistic回归分析,结果显示：人流次数(p=0.003,OR=0.295),末次剖宫产/人流时间(p=0.040,OR=1.042)对瘢痕有影响。3、结论：多次人流、末次剖宫产/人流时间是剖宫产瘢痕妊娠的发生风险因素,应该尽量避免。