研究背景根尖周疾病是最常见的口腔疾病之一,虽然根管治疗可以治愈大部分的根尖周疾病[1-4],但是,由于根管解剖系统的复杂性、根管内甚至根尖孔外存在的细菌生物膜、真性囊肿等因素,导致仍有5%左右的病例需要通过根尖外科手术进一步治疗。根尖外科手术是指通过彻底清除根尖周围的感染组织,使根管内病变物质和根尖健康组织之间形成屏障,阻隔病变组织继续恶化,促进根尖周愈合[5][6]。传统根尖外科手术虽然有一定的治疗效果,但手术过程中容易受到根尖周围组织的影响,导致术野暴露不彻底、视野不清晰,同时,由于术者很难对病灶进行精准定位,手术中容易造成大创口,极为影响手术质量,不利于患者的预后[7-9]。近20年来,随着医学显微技术及相关先进设备的发展,传统根尖外科手术逐渐被显微根尖外科手术所替代。相比传统根尖外科手术,显微根尖外科手术对根尖内感染组织清除更为彻底,更大程度降低术后疼痛反应,提高手术成功率。有研究表明,传统根尖手术的成功率约为59.0%～71.9%,得益于显微镜及超声器械的应用,使得显微根尖外科手术的成功率提升到了85%～96.8%[10]。显微根尖外科手术是目前临床上治疗根管治疗后失败患牙的最后一道防线[10][11],包括根尖切除、根尖倒预备和根尖倒充填三大步骤。根尖切除能把根管下段大部分根尖分歧及内部感染切除,而残留的感染组织则须通过根尖倒预备清除,根尖倒预备是显微根尖手术至关重要的一步,直接影响后续根尖倒充填的质量,与显微根尖手术治疗的预后密切相关。目前临床上多采用超声器械进行根管倒预备,但超声器械的使用也存在一些缺陷,如导致根尖微裂纹的形成[12-15]、破坏洞缘完整性[16]、清除牙胶不彻底等,影响根尖倒充填的密合性,引起根尖微渗漏,最终造成根尖手术治疗的失败（9%）[17]。在进行根尖倒预备时,根管内牙胶处于冷却状态,尤其是前牙粗大根管,牙胶韧性大,不易切断及清理,常常需要花费较长的时间[18]。研究表明,超声倒预备的时间越长,对根尖牙本质的损害越大,还有可能出现根尖的折裂[17]。如何提高超声倒预备的效率及不损失根尖区域牙本质是临床医生需要思考的重点。热牙胶充填系统包括携热器及回填系统,主要从冠方对根管进行充填,其中携热器可实现在不损伤牙周组织的情况下切断牙胶。携热器主要通过冠部进入根管切断牙胶,尖端设计为长而直的形状,无法实现从根尖末端进入切断牙胶。能否对携热器进行改良使其应用于根尖牙胶的清除,目前尚无此类器械的改良应用报道。如何对携热器进行改良,辅助用于超声倒预备窝洞内牙胶的清除,减少超声器械对根尖区域的损害,提高根尖倒预备的效率,是本研究重点关注的问题。因此课题组根据超声倒预备工作尖的形状对携热器进行了改良,并获得实用新型专利。本研究拟采用改良式携热器,辅助不同超声工作尖,进行根尖倒预备,比较根尖倒预备洞型的洞缘破坏情况、牙本质微裂数量和类型、残留牙胶量及根管壁牙本质小管清洁程度（玷污层存在比例）,探讨改良式携热器辅助超声工作尖对根尖倒预备效果的影响,为临床应用提供参考依据。目的1改良式携热器的设计;2比较两种超声倒预备工作尖对根尖倒预备效果的影响;3比较改良式携热器辅助不同超声倒预备工作尖对根尖倒预备效果的影响材料与方法1改良式携热器的设计测量出超声倒预备尖的外形数据（尖端总长24-27 mm,直径0.3-0.5 mm,两处弯曲角度为90°、150°）,依照超声倒预备工作尖的外形对携热器工作尖进行设计改良,画出设计示意图,交由B&L公司协助生产。观察改良后携热器（Modified SuperEndo-α2,MSE）清除牙胶的能力。2比较两种超声倒预备工作尖对根尖倒预备效果的影响采用临床上因正畸或牙周病完整拔除的前磨牙（N=20）,超声去除牙根面上残留的牙周组织及牙石,经规范化根管治疗及根端切除后,随机分为2组,分别采用AS3D、Jetip-2两种超声倒预备工作尖进行根尖预备。记录根尖预备完成所需的时间,用扫描电子显微镜观察根尖标本以评估根表面微裂纹、洞缘完整性和玷污层存在比例,体视显微镜下观察牙胶在根管壁上的残留情况。3比较改良式携热器辅助不同超声倒预备工作尖对根尖倒预备效果的影响采用因正畸或牙周病完整拔除的前磨牙（N=20）,超声去除牙根面上残留的牙周组织及牙石,经规范化根管治疗及根端切除后,随机分为2组,分别采用AS3D超声倒预备工作尖结合改良式携热器、Jetip-2超声倒预备工作尖结合改良式携热器进行根端预备。记录根端预备完成所需的时间,用扫描电子显微镜观察根尖标本以评估根表面微裂纹、洞缘完整性和牙本质小管清洁程度,体视显微镜下观察牙胶在根管壁上的残留情况。4统计学分析本实验数据采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析,对倒预备完成所需时间的比较采用Student t检验,对倒预备后牙胶残留量、洞缘完整性、微裂数量和类型、牙本质小管清洁程度的比较采用Wilcoxon秩和检验,先进行Levene方差齐性检验,方差不齐式用Welch校正,P<0.05为差异有统计学意义。结果1改良式携热器的设计根据超声工作尖的形状,成功获得改良式携热器（MSE）,改良后的携热器能正常使用。2比较两种超声倒预备工作尖对根尖倒预备效果的影响两种超声倒预备工作尖进行根尖倒预备的各个评价指标结果在统计学上都无明显统计学差异（P>0.05）。（1）预备时间:AS3D 组为 99.3±9.3 s,Jetip-2 组为 99.8±6.8 s,P>0.05;（2）牙本质微裂数量和类型:所有样本都出现微裂纹,裂纹多为Ⅱ型不完全裂;（3）洞边缘完整性:95%的样本出现洞缘破坏,其中两组均有1个样本呈现四个边缘破坏;（4）牙本质小管清洁程度:玷污层存在于每个样本的根管腔壁上,超过一半（55%）样本内牙本质小管暴露程度小于50%,其中AS3D组的2个样本和Jetip-2组的3个样本完全覆盖玷污层未见牙本质小管暴露;（5）牙胶残留量:两组共有17个样本出现牙胶残留（AS3D:9;Jetip-2:8）,单个样本残留情况最严重的为AS3D组的3个样本和Jetip-2组的2个样本,根管内发现3壁牙胶残留。3比较改良式携热器辅助不同超声倒预备工作尖对根尖倒预备效果的影响（1）AS3D+MSE对根尖倒预备时间最短,与Jetip-2+MSE组的预备时间无显著性差异（P>0.05）。但两组各自与未加入改良式携热器的超声预备组对比有显著的统计学差异（P<0.05）。（2）牙本质微裂纹数量和类型:AS3D+MSE与Jetip-2+MSE组的牙本质微裂和类型均未发现统计学差异（P>0.05）,但两组各自与未加入改良式携热器的超声预备组对比均有统计学差异（P<0.05）。（3）洞边缘完整性:AS3D+MSE和Jetip-2+MSE组都存在洞边缘“0”破坏的样本（60-70%的样本来自这些组）,但二者对比无统计学差异。两组各自与未加入改良式携热器的超声预备组对比则均有显著的统计学差异（P<0.05）。（4）牙本质小管清洁程度的差异都未见明显统计学意义（P>0.05）,与改良式携热器辅助使用的不同材质的超声工作尖进行倒预备无明显影响。（5）牙胶残余物:AS3D+MSE和Jetip-2+MSE分别出现7、8个样本无牙胶残留,但二者对比无统计学差异。两组各自与未加入改良式携热器的超声预备组对比则均有显著的统计学差异（P<0.05）,计入改良式携热器的预备组的牙胶去除率明显优于未加入改良式携热器的超声预备组。结论1 采用改良式携热器辅助超声倒预备,用于牙胶清除,效果明显。2 不同材质的超声工作尖进行根尖倒预备不会影响预备时间、牙本质微裂、洞边缘完整性和牙胶残留量等效果。3 采用改良式携热器辅助超声工作尖进行根尖倒预备对其效果有显著影响:缩短预备时间、减少牙本质微裂,提高洞边缘完整性以及降低牙胶残留量。