卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是引起卵巢功能衰退常见的疾病。其发病率在妇女中占1％—3％，占继发性闭经的2％—10％，是当今生殖医学和生殖健康研究的热点和难点。值得强调的是：正确评价卵巢储备能力以估计预后，及时采取合理治疗是非常重要的。目前，卵巢储备功能的检测主要包括：年龄、基础内分泌激素水平、卵巢体积和窦卵泡的数量、卵巢血流、抑制素等。一般认为卵泡早期测定时血清FSH水平＞10IU／L提示卵巢储备功能已经降低，超过20IU／L，患者可能已经步入卵巢功能衰退进程中。抑制素对排卵前卵泡生长发育的调控尤为重要。研究认为卵巢储备功能低下的妇女，卵泡颗粒细胞抑制素的产生减少，不能将FSH抑制在正常范围内，提示卵泡衰老。防治POF的关键在于在疾病的早期给予阻断或延缓病情的发展，导师张玉珍教授经多年的临床实践，发现卵巢早衰患者多有一个渐进发病的过程，对月经稀少、闭经或同时有不孕症的可疑病例及早进行卵巢储备功能检测，若发现其卵巢储备功能不足或早衰，并在该过程中经过中药的调理，均能从症状或内分泌等指标有所改善，延缓或阻遏卵巢早衰的发生。就此导师提出了“卵巢功能围早衰期”的概念，卵巢功能围早衰期包括早衰前期和早衰期。早衰前期是未达到早衰的诊断标准的卵巢功能衰退。卵泡早期测定血清FSH水平超过20 IU／L。初步提出这个概念，目的在于能引起医患共同重视卵巢早衰这个疑难病症，希望达到未病先防，有病早治，病后防复的“三级预防”和“治未病”的目标，本课题主要是在前期研究的基础上，进一步通过临床观察和实验研究，探讨滋癸活血益经汤对卵巢围早衰期储备功能影响的临床疗效及其相关机理。1文献研究人类卵巢的生长、发育、成熟／闭锁及其调控：卵泡发育不依赖于促性腺激素。而成熟则取决于性腺利用FSH的数量，以及卵巢颗粒细胞FSH受体的表达量。卵泡闭锁过程称为凋亡(apoptosis)。促性腺激素的撤退发挥重要的作用，但也与卵巢性激素、自分泌和旁分泌因素相关。维持卵泡完整性所需蛋白质mRNAs的变化，预示凋亡过程的开始。闭锁过程是促进或抑制凋亡的关键基因产物有序表达的结果。POF的发病机制主要包括：原始卵泡储备减少、卵泡闭锁(凋亡)加速、卵泡成熟障碍三大方面。生殖激素基础水平的测定，是判断卵巢储备力最重要和最可靠的指标。还包括INH测定、激素动力学试验等。常用的治疗方法有：雌、孕激素序贯疗法、替代治疗、选择性雌激素受体调节剂、辅助生殖及卵巢移植等。卵巢功能衰退是一渐进性过程，闭经前多有1—4年的月经紊乱期并伴有潮热出汗等更年期症状。若在此期预测卵巢储备功能，对其早诊断、早治疗有重大意义。及时治疗可以通过提高E2水平降低FSH，以制止无效的卵泡消耗过程，从而为保护更多的卵泡赢得治疗时机，增加生育机会。自应用体外受精(IVF)治疗不孕症以来，对一些有正常月经周期的患者进行促排卵时，可出现卵泡闭锁及卵子质量下降，这是卵巢储备能力低下的表现，并且有可能发展成为卵巢功能衰竭。因此加强监测、评估卵巢储备功能对早期发现卵巢衰竭倾向和预测生育力的潜能具有重要的临床意义。中医学对卵巢功能早衰的研究包括：1．病因病机的研究：常见病因有外感、内伤生活及先天因素。病机包括：肾虚、肝郁、脾虚、气虚血瘀。2．治疗方面：辨证论治、专方治疗、中西医结合治疗、穴位治疗。3．疗效及机理的研究。4．相关问题及展望：提出治疗中用药的注意问题、提倡防重于治的思想、并主张改变观念及用中医药疗法保护卵巢及其功能。2临床研究2．1研究对象：对符合本研究所制定入组标准的52例患者(其中含部分前期观察延续治疗的病例)，先按分区标准分区：L区(20＜FSH＜=80IU／L)、H区(FSH＞80IU／L)。各区再采用简单随机法分为治疗组和对照组。治疗组(口服滋癸活血益经汤)和对照组(口服乙烯雌酚、安宫黄体酮序贯疗法)，空白对照组(采用就诊后因经济或条件所限未治疗的POF患者)，正常组(采用门诊体检月经及内分泌指标正常者)。2．2研究方法：治疗前后(周期为3个月)收集：1．基本资料、症状量表(含经况)2．内分泌三项(FSH、LH、E2)3．卵巢子宫彩色B超4．相关指标TNF-α、IL-2的检测数据。最后将数据用SPSS11．5统计软件处理。相关性检测使用spearman相关性分析。2．3结果：2．3．1卵巢功能围早衰期患者发病年龄分布在22-39岁之间，平均年龄为32±4.95岁，30岁后发病人数为30岁前的2倍。年轻组病例有增多趋势。发病与卵巢手术史、结扎史、人流史、子宫动脉介入栓塞等损伤有一定的相关性。各症状中以阴道干涩36例(69.23％)、性欲减退35例(67.31％)、潮热汗出32例(61.54％)、失眠梦多32例(61.54％)、烦躁易怒31例(59.62％)多见。以肝肾阴虚(82.69％)、气虚血瘀(73.08％)两种证型的出现频率最高。2．3．2患者TNF-α水平较正常人有显著降低趋势；IL-2水平与正常人比较无显著变化。UV与UPS、FSH与LH、UV与OV呈显著正相关。2．3．3临床疗效：2．3．3．1症状改善方面：H和L区治疗组均可明显改善患者性欲减退、潮热汗出、阴道干涩症状(性欲减退尤甚)，对照组仅在性欲减退方面(H区)有所改善，H和L区各主症改善效果比较，治疗组明显优于对照组，LN症状改善明显较H区容易。两区患者如不采取治疗，将无法改善患者潮热汗出、阴道干涩、性欲减退的症状。2．3．3．2内分泌FSH、LH、E2改善方面：L区治疗组治疗后FSH明显降低，且治疗后治疗组E2水平较对照组高。治疗组对降FSH、促E2上升方面优于对照组。HN治疗组与对照组治疗前后比较内分泌均无显著改变，两组在改善内分泌方面均不理想。2．3．3．3L区疗效方面：治疗组17例患者中，月经来潮≥1次的有16例(94.12％)，内分泌恢复正常的7例，怀孕1例(早孕2+月自然流产。)痊愈8例，显效7例，有效1例；对照组治疗6例中，3例月经来潮≥1次，内分泌恢复正常1例，无怀孕，痊愈1例，显效1例，有效3例。治疗组总有效率为88.24％，对照组总有效率为83.33％。2．3．3．4H区疗效方面：治疗组9例患者中，月经来潮≥1次的有5例(55.56％)，内分泌恢复正常的1例，怀孕1例(2007年3月4日足月剖腹产一男婴，重7.6斤，母子健康。)痊愈2例，显效2例，有效1例；对照组治疗7例中，6例月经来潮≥1次，无一例内分泌恢复正常，无怀孕，痊愈0例，显效3例，有效1例。治疗组总有效率为55.56％，对照组总有效率为57.14％。3实验研究经临床研究表明中药治疗POF有一定的疗效，为进一步阐明中药对卵巢功能围早衰期卵巢储备功能影响的相关机理，进行了以下关于滋癸活血益经汤对POF动物模型的卵巢细胞因子INH及其mRNA表达影响的实验研究：选取健康BALB／c小鼠，雌性，SPF级，8—10周龄，体重18—20g，筛选正常性周期小鼠25只。造模方法：每只小鼠两后脚掌和皮下多点注射：10mg(0.05ml)卵巢抗原加CFA混合乳化液共0.1ml；1周后以10mg(0.05ml)卵巢抗原与IFA等量乳化加强免疫1次五天后再一次；正常对照组：缓冲液PBS代替卵巢抗原免疫作为正常组；分组治疗：造模组：不用中药；滋预组：从第一次免疫后即灌服滋癸活血益经汤(以下简称滋方)以预防POF的发生；滋治组：从第三次免疫后开始灌服滋方，温治组：从第三次免疫后开始灌服温经活血片水煎剂(以下简称温方)。在第三次免疫后5天摘眼球取血，留取血清，并颈椎脱位处死小鼠，留取卵巢。用Sanwich-Elisa方法测定血清INHB含量。留取卵巢，并用RT-PCR的方法测定INHBmRNA的表达；并观察自身免疫性卵巢炎组织形态学的改变。数据经SPSS11．5统计软件处理。结果显示：使用大鼠卵巢作为特异性抗原免疫小鼠产生单纯免疫性卵巢炎建立自身免疫性卵巢功能衰退模型的小鼠血清的INH—B浓度较正常对照组明显降低，滋方及温方治疗可使该模型的小鼠血清的INH—B浓度升高，并且免疫早期用药较晚期升高要明显。结合用药后各组小鼠血清INH—B浓度与INHBmRNA表达的差异的比较，发现两者的药后变化有相似的趋势：正常对照组最高，造模组最低，滋预组较接近正常对照组，两者差异无显著性(P＞0.05)。正常组、滋预组、滋治组、温治组、造模组中前两组与后三组比较有显著性差异，但三者较接近，呈下降趋势。从而说明这可能是滋方和温方治疗卵巢功能衰退的一个重要机理：通过增强卵巢INHBmRNA的表达，从而提高INH-B的浓度，改善卵巢的储备功能。由于时间、经费和条件等因素，本研究仅从卵巢围早衰期患者的临床特点、相关的内分泌、免疫、彩超、POF的动物模型的卵巢分泌的细胞因子INH及其mRNA的表达等方面进行了研究，结果表明卵巢围早衰期患者症状中以阴道干涩、性欲减退、失眠梦多、潮热汗出、烦躁易怒多见。证型分布以肝肾阴虚兼气虚血瘀为主。推测肝肾阴虚兼气虚血瘀是卵巢功能围早衰期的重要病机。滋癸活血益经汤和温经活血片可能通过通过增强卵巢INHBmRNA的表达，从而提高INH-B的浓度，改善卵巢的储备功能。本研究首次提出了“卵巢功能围早衰期”的概念，首次采用自拟的分区研究方法以利于观察不同的FSH水平患者的不同疗效，并对POF的“治未病”思想作了初步的探讨，从反映卵巢储备功能的INH及其mRNA表达方面研究中药对围早衰期卵巢储备功能影响的相关机制。但今后尚须扩大临床样本观察，在足够的时间的基础上继续观察中医药的治疗作用及机理，从多基因及蛋白的网络调控方面进一步阐明中医药对卵巢储备功能的影响的机理，从而寻找更有效的治疗方法。