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目的:氯吡格雷抵抗(Clopidogrel resistance,CR)增加冠脉支架植入术后不良心血管事件的发生,而CR又与CYP2C19基因多态性有关,但是根据基因多态性及早调整经皮冠状动脉介入(Percutaneous coronary interention,PCI)术后抗血小板治疗能否降低心血管不良事件并不明确。本研究旨在探讨根据CYP2C19基因多态性个体化指导PCI术后抗血小板治疗对不良心血管事件的影响,从而为临床治疗提供更多的循证医学证据。方法:连续入选2013年4月至2014年1月因急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome,ACS)就诊北京军区总医院并成功完成PCI手术的汉族患者338例,所有患者以1:2比例随机分入常规治疗组(Routine treatment group,RTG)和个体化治疗组(Individualized treatment group,ITG)。RTG组于支架植入术后口服阿司匹林75~100mg/日+氯吡格雷75mg/日,同时进行CYP2C19基因检测,但不根据结果调整药物。ITG组则根据是否携带CYP2C19功能缺失(Loss-of-function,LOF)等位基因分为LOF+、LOF-2个亚组,LOF+组为携带LOF等位基因(CYP2C19*2或*3任一多态性位点的GA和AA)组,支架植入术后给予阿司匹林75~100mg/日+替格瑞洛90mg 2/日;LOF-组为不携带LOF等位基因组,支架植入术后给予阿司匹林75~100mg/日+氯吡格雷75mg/日。比较组间患者9~12个月内主要不良心血管事件(Major adverse cardiovascular events,MACE)、支架内血栓、再发心绞痛及出血事件(主要出血、小出血、轻微出血)的发生率。MACE包括心源性死亡、非致死性心梗、卒中及靶血管再次血运重建。结果:本研究最终纳入患者301例,其中RTG组98例,ITG组203例。37例被剔除(5例患者要求终止实验,23例失访,9例患者终止双联抗血小板药物)。1 RTG组与ITG组临床资料及手术资料的比较年龄、性别、ACS类型(UA、Non-STEMI、STEMI)、冠心病危险因素(吸烟、糖尿病、高血压病、高脂血症)、合并用药(他汀类、β受体阻滞剂、ACEI或ARB)及辅助检查(空腹血糖、血尿酸、肌酐、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血红蛋白)等临床资料在两组间的差异无统计学意义(P均>0.05)。除右冠脉受累患者数量外(62.2%vs46.3%,P<0.05),两组患者病变在前降支、回旋支、左主干及单支、双支、多支病变、支架植入数目等方面差异均无统计学意义(P均>0.05)。2 CYP2C19基因型检测结果及两组分布的比较2.1 CYP2C19*2和CYP2C19*3单核苷酸多态位点基因型分布符合Hardy-Weinberg平衡定律。2.2 CYP2C19*2单核苷酸多态位点存在突变纯合子(AA)、突变杂合子(GA)、野生型(GG)三种基因型,在RTG和ITG两组之间的分布差异无统计学意义(P>0.05);CYP2C19*3单核苷酸多态位点存在突变杂合子(GA)、野生型(GG)两种基因型,在两组之间的分布差异也无统计学意义(P>0.05)。对所有入组患者进行分析,CYP2C19*2 A等位基因频率为32.2%;CYP2C19*3 A等位基因频率为4.0%。3观察终点的比较观察时间9~12个月,RTG和ITG两组患者疗效终点(MACE、支架内血栓、再发心绞痛)及安全终点(主要出血、小出血、轻微出血)均无明显差异(P均>0.05)3.1对RTG组患者进行回顾性分析,携带CYP2C19 LOF等位基因患者终点事件(疗效终点)的发生率高于不携带者,但两组差异无统计学意义(P均>0.05)。3.2对所有携带CYP2C19 LOF等位基因患者进行回顾性分析,替格瑞洛组终点事件(疗效终点)的发生率低于氯吡格雷组,但两组无明显差别(P均>0.05)。4替格瑞洛其他副作用观察15.3%的患者发生轻中度呼吸困难,2.4%的患者发生缓慢性心律失常,但患者均能耐受,不需调整替格瑞洛的治疗。5 CYP2C19基因型与血栓弹力图的比较携带LOF等位基因的患者中,血栓弹力图提示CR的几率为49.7%,不携带LOF等位基因的患者中,血栓弹力图提示CR的几率为46.0%,未发现CYP2C19基因型与血栓弹力图提示CR存在相关关系(P>0.05)。结论:基于CYP2C19基因多态性的个体化抗血小板治疗未能明显降低终点事件的发生,但仍需要大规模研究进一步证实。携带CYP2C19 LOF等位基因患者终点事件(疗效终点)的发生率高于不携带者,对携带LOF等位基因患者给予替格瑞洛治疗后终点事件(疗效终点)发生率低于氯吡格雷,但均未观察到明显差别,仍需进一步大规模研究观察。CYP2C19基因型与血栓弹力图提示CR不存在相关关系,根据基因型预测血栓弹力图CR结果并无意义。