一、研究目的和意义新型农村合作医疗制度对于保障农村居民身体健康，保护农村生产力，实现农村经济可持续发展，维护社会稳定具有重大意义。而切实提高农村居民医疗保障水平，降低农村居民就医风险，需要新型合作医疗制度的有效和平稳运作。其中，适宜的筹资需求测算技术及筹资增长机制，是新型农村合作医疗长期稳定运作的前提保证。无论是新的试点地区还是已推行新型农村合作医疗的地区，无论是新方案的研制还是已有方案的调整改进，测算筹资需求都是最为基础的关键环节之一。目前定额的筹资投入，实际上具有相当程度的盲目性，而筹资与需求之间的脱节，势必造成筹资和结付之间的失衡，将使得新型农村合作医疗存在以下隐忧：筹资过多，导致资金闲置的浪费和出资方过重的负担；筹资过少，则无法保证适宜的保障水平，影响农村居民的参保积极性。缺乏科学测算作为依据，各试点地区推行新型农村合作医疗制度普遍面临困惑，不能回答筹资额与当地农村居民医疗需求之间的关系，以及如何合理确定新型农村合作医疗的筹资需求和把握筹资需求的动态变化等系列问题，难以合理准确把握各地适宜的筹资需求，为我国农村合作医疗保障制度的可持续性发展带来很大的风险。本研究主要在建构新型农村合作医疗筹资需求定性分析模型的基础上，探讨科学的测算思路、方法与流程，完善并系统整合课题组前期研制的消除因病致贫担忧的各项关键技术，研制筹资需求定量测量方法，并运用样本地区调查数据进行模拟验证测算方法的适宜性和可操作性。旨在为各地政策制定者在新型农村合作医疗的实施过程中准确把握老百姓需求、科学确立筹资水平提供方法学支撑，为各地新型合作医疗实施中筹资方案的科学制定提供决策参考和依据。二、材料与方法本研究主要应用文献归纳分析、农村居民基本情况的入户调查、焦点问题深入访谈、二级资料提耳义、逻辑演绎、数学模型分析以及数据模拟论证等方法，采用定性和定量相结合的方法进行研究，对新型农村合作医疗筹资需求的确定进行逻辑推理和分析，以揭示其内在的逻辑结构和构建定性分析的框架。在此基础上，建立农村居民的医疗风险和新型农村合作医疗筹资需求之间的数量关系，并对筹资增长的趋势进行预测和分析。依据所选样本地区的调查数据，对所研制的新型农村合作医疗筹资需求的测算方法进行模拟测算，验证该方法的科学性、可行性和与现实的匹配程度等。本次研究的样本地区确定在中等及较发达地区，选取本课题组的长期政策研究基地：包括山东潍坊、江苏常州、上海嘉定等。共调研了全国3省、10县(市、区)、49乡(街道)、166村、9767户农户和32355农村居民。系统收集并分析了各地农村居民入户调查的数据，进行各地筹资需求的模拟测算，作为筹资需求测算方法研究的现实依据。三、主要研究结果(一)构建新型农村合作医疗筹资需求的定性分析模型根据新型农村合作医疗的政策目标和保险的基本原理，探讨新型农村合作医疗制度的定位，结合需方的角度确定农村居民的基本医疗服务需要，明确新型农村合作医疗合理的保障范围包括两部分：重大疾病的基本医疗需要和常见病的基本医疗需要。以农村居民基本医疗需要为出发点，系统分析各类医疗需要和筹资需求之间的逻辑关系，确定转化过程中的可考核指标及合理的资金来源等。在此基础上，总结新型农村合作医疗筹资需求的分析思路，构建新型农村合作医疗筹资需求的定性分析模型，包括基本筹资需求定性分析模型和补充筹资需求定性分析模型。新型农村合作医疗基本筹资需求针对农村居民两部分的基本医疗需要，即重大疾病基本筹资需要和常见病基本筹资需要。重大疾病的基本筹资需求界定为因病致贫的基本筹资需求，可考核指标有就医经济风险临界线、因病致贫标准、筹资额等。常见病基本筹资需求以医疗服务提供方的运行所需人力成本来确定，可考核指标有所需医务人员数和工资水平等。新型农村合作医疗筹资主要来于政府、集体和个人三方的出资主体，重大疾病和常见病的基本筹资需求考虑不同的主导出资构成，重大疾病因高风险低受益面的特点强调政府投入的必要性和引导意义，而常见病因低风险高受益面的特点突出个人的出资比例。新型农村合作医疗补充筹资需求针对新型农村合作医疗基本筹资需求未能涵盖的其他医疗需要。一方面从非因病致贫风险中，选择中端的就医风险纳入新型农村合作医疗的筹资范畴；另一方面在新型农村合作医疗常见病基本筹资需求的基础上，补充农村居民在药品和材料等费用支出方面的资金需求；此外，还可考虑特殊人群如经济上特殊的贫困人群和具有高危因素的人群，前者在参保费率和医疗费用支出方面存在经济上困难，后者较平均人群而言存在疾病风险发生的高概率和高损失额，可设计针对性的保险制度予以补充。准确把握新型农村合作医疗筹资需求的概念需强调层次性：重大疾病或因病致贫医疗需要是新型农村合作医疗首要保障的范畴，是新型农村合作医疗的最低筹资需求；其次是相对应常见病基本医疗需要的常见病基本筹资需求，和重大疾病基本筹资需求共同构成新型农村合作医疗的基本筹资需求；补充筹资需求是在条件允许的前提下对新型农村合作医疗筹资需求的适当延伸，不是新型农村合作医疗重点考虑的保障范畴和筹资内容。同时，筹资需求受到经济的发展、收入的增加、人口老龄化、保险范围的扩大等多种因素的影响，未来呈现两种变动趋势：保障不变，筹资需求的自然增长；保障增大，筹资需求的动态变化。样本地区需方意向调查的现实数据，都以担忧因病致贫问题为第一位关注的卫生问题。多数调查人群自愿选择保大病和大小病都保的方案，两者合计的比例样本地区1为93.5％，样本地区2为95.0％，样本地区3是81.5％，验证了新型农村合作医疗基本筹资需求界定思路囊括因病致贫和常见病基本医疗需要的合理性。(二)新型农村合作医疗筹资需求定量测算方法的研制1、新型农村合作医疗重大疾病筹资需求测算方法和实证在课题组前期研制的就医风险临界线测量、因病致贫的界定、静态和动态费率测量技术的基础上，建立“医疗费用分段—就医经济风险—因病致贫—结付比例—筹资额”动态模型；确立因病致贫、保障水平与筹资需求三者之间的联动关系，研制了因病致贫最低筹资需求的测算方法。以样本地区1的模拟测算结果，当地100％地消除因病致贫风险需要人均筹98.85元，占人均收入的1.25％。如扣除了20％富裕人群的收入之后调整的收入平均数法的风险临界线标准，则筹资额上升到人均129.62元，占人均收入1.63％。以80％的可保范围和70％的结付比，筹资需求为人均55.4元，占收入的0.7％，扣除20％富裕人群之后的筹资额则为72.6元，占收入的0.9％，以常规的不超过2％的人均收入的筹资标准而言，这样的筹资额完全是当地农村居民经济上可以承受的。模拟测算过程验证了各项关键技术的合理性和可操作性。2、新型农村合作医疗常见病基本筹资需求测算方法和实证分析维持医疗服务提供方—医疗机构的基本运营成本，提出新型农村合作医疗解决这部分需要的最基本的资金需求应覆盖人力成本的支出，建立常见病新型农村合作医疗基本筹资需求的测算方法。应用第三次国家卫生服务调查的数据，农村地区常见病的基本筹资需求考虑卫技人员的劳务成本人均需求筹119.3元(以医疗机构人均经费支出计人均劳务成本)和43.4元(以国家单位职工平均工资计人均劳务成本)。对经济发达的样本1地区而言，这样的筹资水平是农村居民完全可以承受的。对经济欠发达的地区，则以国家职工平均工资计的人均劳务成本更加合理。3、新型农村合作医疗补充筹资需求的测算方法和实证明确除外新型农村合作医疗最低筹资需求和基本筹资需求所解决的就医风险之外，其他各类就医风险的优先顺序及风险的大小；同样在课题组研制的关键技术—就医经济风险测量、贫困人群和高危人群界定等技术的基础上，建立“医疗费用分段—就医经济风险—结付比例—筹资额”动态模型；确立其他各类医疗风险、保障水平与筹资需求三者之间的联动关系，以科学把握新型农村合作医疗的其他医疗需要。应用样本地区的数据模拟的结果，100％解决人均收入到风险临界线之间的中段费用分层的风险所需筹资额为人均58.62元，占人均收入的0.74％；而针对“50％～”到“90.0％～100.0％”之间的中低段费用层所需的人均筹资额合计为82.36元，占人均收入的1.04％。各地可根据实际的筹资能力来选择是否覆盖这两部分风险。4、新型农村合作医疗筹资需求增长预测模型在课题组研制的动态费率测算技术的基础上建立筹资需求自然增长的数学模型，预测未来短期筹资需求的动态变化。保障不变的前提下，基本筹资需求的动态增长的影响因素，从需方的角度分析，主要受到消费价格指数增长和农村居民人均收入增长的影响。保障变化的筹资需求的增长需考虑保障范围的扩大和保障水平的增加后的影响。保障范围的扩大首先考虑中低收入费用分层风险人群的筹资需求，在此基础上，也可考虑常见病的补充需求和特殊人群的补充保障。增加保障水平，主要表现为可报销范围和结付比的加大后动态筹资额的增加。因病致贫基本筹资需求的自然增长，以样本地区1的数据，按80％的可保范围和70％的结付比，5年后的筹资额从人均55.4元增长到66.8元；扣除20％富裕人群之后的筹资额则从72.6元增长到87.6元。而常见病基本筹资需求的自然增长，以医疗机构人均人员经费作为人均劳务成本，5年后所需的筹资额从人均119.3元增长到144.0元，而基于国家单位职工平均工资的常见病基本筹资额从人均43.4元增长到52.4元。保障扩大后筹资需求的增长预测则根据保障范围扩大和保障水平增加的不同组合而累计放大的动态筹资额。筹资需求增长预测模型的研究和模拟测算，提示了维持固定数额不变的资金投入，将不能满足农村居民基本医疗需要的动态增长，合作医疗基金面临收支失衡的风险。四、研究中的主要探索和创新1、运用系统分析和逻辑演绎的方法，基于保险基本原则和社区共济的理念，在农村医疗保障体系的大环境下，对新型农村合作医疗制度的定性和定位进行探索，明确新型农村合作医疗的保障范围兼顾重大疾病和常见病的基本医疗需要。2、强调基于需方来合理确定筹资需求，分析新型合作医疗保障范围的合理确定和农村居民基本医疗需要的交集，对筹资需求概念的内涵和外延进行了界定，构建筹资需求的定性分析模型。直观阐述新型农村合作医疗筹资需求和基本医疗需要之间的关系，明确新型农村合作医疗筹资需求的层次性：最低筹资需求、基本筹资需求、补充筹资需求等，预测筹资需求的动态变化趋势。为新型农村合作医疗筹资需求的科学测算提供了合理的逻辑框架，为定量方法学的研制和系统整合提供了基础。3、筹资需求定量方法的研究系统整合了课题组的就医经济风险临界线的界定、因病致贫测量、就医经济风险测算、静态和动态费率测算、贫困人群界定等多项关键技术，对风险临界线和费率测算技术等单个技术进行了改进和完善。建立“医疗费用分段—因病致贫—就医经济风险—可报范围—结付比例—筹资额”等关键指标之间的联动关系。4、确立因病致贫基本筹资需求和补充筹资需求的可衡量指标，以医疗服务供方运营的人力成本来反映常见病最基本筹资额的测算，分别研制出因病致贫基本筹资需求、常见病基本筹资需求和补充筹资需求的测量方法。分析影响筹资额动态变化的相关因素，建立了筹资额增长的预测模型，预测了各类筹资需求的增长趋势。5、研制出的筹资需求定性分析模型和定量测算方法，为科学确定筹资水平提供了方法学的支撑，促进了筹资机制的完善，有利于新型农村合作医疗政策目标的达成和实现可持续性发展。分析思路和研究框架同样可为城镇医疗保险制度的研究提供借鉴和参考。