论文部分内容阅读
目的:阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)是常见的睡眠呼吸紊乱,以睡眠中间断出现上呼吸道阻塞引起反复呼吸暂停或呼吸功能不全为特征。它可以影响各年龄阶段的人,据统计在成年人中4%男性和2%的女性患病。OSA导致低氧、氧化应激、交感神经激活等机制,启动并促进血管内皮功能紊乱。血管内皮功能不全可导致血管收缩、血管平滑肌增生、高凝、血栓形成、诱发或恶化心血管疾患。OSA已被认为是心血管疾病的独立危险因素。OSA中约30-50%患者并存高血压和冠心病(coronary artery disease, CAD)。OSA患者在睡眠中易出现上呼吸道阻塞,同样在应用镇静及麻醉剂也可出现上呼吸道阻塞。因此,在围术期OSA易患各种严重并发症。很多研究人员发现合并OSA患者在围手术期易出现心律失常、二次插管、心脏事件、住院时间延长及几乎致命性呼吸系统等并发症。未被诊断和治疗的严重OSA患者在围手术期易发生意外死亡。所以,应该充分认识OSA是围手术期并发症的危险因素。研究表明应用持续气道内正压通气(nasal continuous positive airway pressure, nCPAP)治疗可以改善OSA临床症状,减缓并发心血管疾患的发展,有益于减少术后并发症。目前,大于80-95%的OSA患者未被诊断,未诊断的原因可能是认识不足、多导睡眠图检查未普及或是认为为诊断延长手术时间不合理等。OSA合并CAD患者病情重,围手术期危险大。但国内外对于合并OSA患者在冠脉搭桥手术(coronary arteries bypass grafting, CABG)围手术期的处理鲜有报道。通过本实验观察OSA患者在非体外循冠状动脉旁路移植手术(off-pump coronary arteries bypass graftin, OPCABG)围手术期临床特点,探讨这部分患者的围手术期处理方法,以提高冠状动脉旁路移植手术成功率,降低围手术期并发症发生率。方法:1 2008年1月至2010年1月本科30例经多导睡眠图监测诊断为中、重度OSA(20次/h< apnea hypopnea index, AHI<65次/h)的OPCABG患者。根据围手术期处理与否分为:处理组12例,对照组18例。两组患者实验前评估两组患者冠心病易患因素、射血分数、最低血氧饱和度、冠脉病变:三支病变和(或)左主干病变、血清可溶性细胞间粘附分子-1(soluble intercellular adhesion molecule-1, ICAM-1)、血管细胞粘附分子-1 (vascular cell adhesion molecule-1, VCAM-1)和内皮素-1(endothelin-1, ET-1)浓度进行统计分析。2围手术期处理:术前处理组患者术前及术后拔管后所有的睡眠时间应用经鼻气道内持续正压通气(nasal continuous positive airway pressure, nCPAP)治疗;术前评价颞颌关节、mallampati评分、寰枕关节活动度等;术前避免应用有呼吸抑制的镇静止痛药;控制患者血压、心率,维持水和电解质平衡;术中处理组根据气管插管难易程度分别给予常规诱导插管、经喉镜插管、纤支镜引导下经鼻清醒气管插管或气管切开;所有患者行OPCABG;麻醉过程中频繁小剂量或是根据理想体重维持麻醉药物剂量;术后处理组患者术后使用止痛泵。记录拔管时间、ICU停留时间、术后是否有房颤及术后住院时间进行统计学分析。3随访:术后6个月左右复查冠脉造影或是冠状动脉CT血管造影(computerized tomography angiography, CTA)检查、定期门诊复查和电话随访。在患者行冠脉造影或是冠脉CTA的同时抽取空腹血浆,检测ICAM-1、VCAM-1和ET-1血浆浓度。记录静脉桥病变发生率、主要不良心脏事件发生率(major adverse cardiovascular events, MACE)包括心因性死亡(猝死、心肌梗死、不稳定性心绞痛、心衰和心律失常死亡)、急性冠脉综合症(缺血症状、心电图检查新出现的Q波或是缺血改变、肌酸激酶升高两倍以上)、心衰住院和再次血运重建进行统计学分析。结果:1住院时情况对比结果:手术成功率为100%,所有患者痊愈出院。两个组术后拔管时间(7.50±4.79 vs. 33.00±15.53)、ICU停留时间(46.75±1.60 vs. 64.11±14.55)和术后住院时间(11.83±1.94 vs. 17.94±3.84),P < 0.05。有统计学意义。术后房颤发生率(16.7% vs. 38.9%), P > 0.05,无统计意义。还不能认为两组在术后发生房颤方面有差异。2随访结果:30例患者共随访29例。总随访率为96.67%。随访时间6-11个月,平均(9.07±1.82)个月。两组ICAM-1(211.20±38.30 vs. 297.41±40.19)、VCAM-1 (20.95±3.36 vs. 36.64±5.39)和ET-1(57.58±6.02 vs. 78.32±7.13)血清浓度,P < 0.05。两组有显著差异。处理组和对照组静脉桥血管病变发生百分率(16.7% vs. 38.9%)。但P > 0.05,统计学尚不能认为处理组和对照组有显著差异。主要不良心脏事件两组发生率无统计学意义,P > 0.05。3两组术前术后血清指标对比结果:处理组术前术后血清指标ICAM-1(306.37±26.95 vs. 211.20±38.30)、VCAM-1(37.62±4.49 vs. 20.95±3.36)和ET-1(85.20±11.20 vs. 57.58±6.02),P < 0.05。有统计学意义。对照组术前术后血清指标ICAM-1(321.14±35.26 vs. 297.41±40.19)、VCAM-1(37.91±4.21 vs. 36.64±5.39)和ET-1(84.19±10.20 vs. 78.32±7.13),P > 0.05,没有统计学意义。结论:我们认为对于合并OSA的行OPCABG患者进行围手术期治疗,可以缩短术后拔管时间、ICU停留时间、住院时间,改善术后内皮功能,减少粘附分子,对于控制病情进展有积极的临床意义。围手术期处理不能明显降低术后房颤、主要不良心脏事件和静脉桥血管病变的发生率。