一、目的:研究妊娠合并慢性乙型病毒性肝炎于妊娠24周后应用替诺福韦酯治疗的临床疗效、母婴阻断优势及安全性。二、方法:(1)选择2015年01月～2018年05月在我院明确临床诊断为妊娠合并慢性乙型病毒性肝炎(且妊娠24周后丙氨酸氨基转移酶≥2×正常值的上限和乙型肝炎病毒e抗原(+)、乙型肝炎病毒-脱氧核糖核酸定量≥× 105IU/mL或乙型肝炎病毒e抗原(-)、乙型肝炎病毒-脱氧核糖核酸定量定量≥X 104IU/mL)并在我院分娩的95例孕妇资料进行回顾性统计分析,95例患者均在发现肝功能异常后常规使用保肝药物(复方甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱中的1种)保肝治疗,服用至肝功能正常后停药;由于经济条件、文化水平及对疾病认知程度的差异,其中45例孕妇接受自妊娠24周后开始加服替诺福韦酯(300mg/d)抗病毒治疗,并服用至分娩后6周,依据所复查的肝功能及病毒学指标的结果决定停药或转诊至肝病科继续治疗,被纳入研究组。与研究组同期有50例孕妇拒绝服用替诺福韦酯治疗,继续单独使用保肝药物治疗,被纳入对照组。(2)通过监测两组孕妇治疗前、治疗4周、8周、产时及产后6周的病毒血清学、生化学指标的变化,并且与同期对照组比较母儿并发症的差异、药物本身的不良反应来探讨妊娠24周后开始口服替诺福韦酯对合并慢性乙型病毒性肝炎孕妇的治疗效果及安全性;同时,两组孕妇共分娩95例胎儿,研究组活产45例;对照组活产49例,死胎1例。两组新生儿85例出生后接受0、1、6月乙肝疫苗10ug和0、1月乙肝免疫球蛋白100IU注射联合免疫预防处理,积极配合随诊至7月龄。9例早产儿推迟注射乙肝免疫球蛋白至1月龄。抽取两组孕妇所分娩的94例新生儿的脐带血及出生7月龄的婴儿的外周血,通过比较这两组血乙型肝炎病毒-脱氧核糖核酸定量定量及乙肝表面抗原的阳性率来探讨替诺福韦酯用于母婴阻断的优势。(3)统计方法:所有数据应用SPSS19.0软件进行统计学分析,正态分布资料,计量数据以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验;非正态分布数据,则计量数据以中位数(25%、75%四分位数)表示,两组间比较采用非参数检验(秩和检验);计数数据,由频数,构成比或率表示,组间比较采用卡方检验,检验水准α=0.05。三、结果(1)在年龄、体重指数、地理分布、孕产史、发现肝功能异常孕周、治疗前血清丙氨酸氨基转移酶(Alanine aminotransferase,ALT)、血清天门冬氨酸氨基转移酶(Aspartate transaminase,AST)、总胆红素(Total bilirubin,TBiL)、白蛋白(Albumin,ALB)、胆碱醋酶(Choline esterase,CHE)、血清尿素氮(Blood urea nitrogen,BUN)、肌酐(Creatinine,CR)、磷(Phosphorus,P)、血红蛋白(Hemoglobin,HB)浓度、全血白细胞(White blood cell,WBC)、血小板(Platelet,PLT)计数、血浆凝血酶原时间(Prothrombin time,PT)、血清乙型肝炎病毒-脱氧核糖核酸(Hepatitis B virus-Deoxyribonucleic acid,HBV-DNA)定量、乙型肝炎病毒 e 抗原(Hepatitis B virus E antigen,HbeAg)定量检测值,两组研究对象均无统计学差异,提示两组资料具有可比性;但两组患者在文化水平差异上有统计学意义。(2)研究组孕妇在治疗4周、治疗8周、产时及产后6周时HBV-DNA阴转(HBV-DNA 定量<100IU/mL)率分别为 4.44%,8.89%,17.78%,24.44%,而对照组均为0%;治疗8周始研究组的HBV-DNA阴转率与对照组相比有统计学差异。研究组治疗4周时孕妇HBV-DNA定量即下降近31og10IU/mL,治疗8周时下降近5 logioIU/mL,与基线水平相比差异有统计学意义。(3)研究组孕妇在治疗4周、治疗8周、产时及产后6周时ALT复常(ALT浓度<40U/L)率分别为20%,33.33%,66.67%,73.33%,而对照组ALT复常率分别为26%,32%,44%,50%;治疗至产时两组ALT复常率的差异具有统计学意义。(4)两组新生儿出生时脐静脉血及出生7月龄的婴儿外周血HBV-DNA阳性率,研究组为0%,0%,对照组为100%、12.24%,两组差异有统计学意义;HBsAg 阳性率,研究组为8.88%,0%,对照组为100%、12.24%,两组差异有统计学意义。(5)血清ALT浓度变化比较:研究组与基线水平比较虽有一过性升高,但总体呈下降趋势,且至产时下降的程度具有统计学意义。血清AST浓度变化比较:研究组至产时与基线水平比较出现的下降,有统计学意义,对照组则在产后6周与基线水平比较出现的下降,有统计学意义。血清TBiL浓度变化比较:研究组在治疗8周与基线水平比较出现的下降有统计学意义,对照组则在产后6周与基线水平比较出现的下降,有统计学意义。血清ALB、CHE、BUN、CR、P、HB浓度、全血WBC、PLT计数:两组比较均无统计学差异。血浆PT:对照组于产时及产后6周的凝血酶原时间均较治疗前延长,且两组间同期对比有明显统计学差异。(6)研究组的平均分娩孕周明显高于对照组;研究组的早产率明显低于对照组;两组差异均有统计学意义。而研究组的产后出血发生率、胎膜早破发生率、并发妊娠期高血压疾病率及剖宫产率低于对照组,但差异无统计学意义。研究组新生儿窒息率、低出生体重率、死胎引产率、新生儿病理性黄疸发生率、转诊NICU率及出生缺陷率之间的比较无统计学差异。(7)两组孕妇发生的药物本身的不良反应症状均轻微,无1例严重不良事件发生,所娩新生儿研究组无先天性畸形发生,对照组2例出生缺陷,两组比较,差异无统计学意义。四、结论对妊娠合并慢性乙型病毒性肝炎孕妇24周后采用替诺福韦酯抗病毒治疗,对提高母婴阻断的成功率有较强的优势,同时对母体的肝功能的恢复,延缓肝纤维化的进展具有临床价值,药物的不良反应少,且从经济层面分析,使用替诺福韦酯抗病毒治疗可缩短住院时长并减少住院费用,值得临床应用和推广。