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第一部分:外周血循环肿瘤细胞在预测肝癌伴微血管侵犯中的价值目的:微血管侵犯（MVI）与肝癌肝切除术后预后不良相关,术前预测MVI有助于手术切除范围和手术切缘的规划,降低术后复发风险。本研究筛选预测MVI的术前指标,通过建立MVI的预测模型,探究术前循环肿瘤细胞（CTC）预测MVI的价值。方法:纳入于2016年11月至2018年11月在华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科被诊断为肝细胞癌并行肝切除的病人137例。采集病人术前、术中、术后1周、1月、2月、3月、6月、12月外周血并检测其CTC数目。所有手术标本根据原发性肝癌诊疗规范中规定的“7点取材法”进行取材并行病理检查,检测是否存在MVI。Kaplan-Meier法绘制MVI阳性组和MVI阴性组复发、生存曲线,Log-Rank（Mantel-Cox）检验比较两组复发率及生存率差异。运用Logistic回归模型确定MVI发生的独立危险因素。采用受试者工作特征曲线（ROC）评估所纳入指标预测MVI的能力。结果:137例病人的平均随访时间为43.5±6.8个月（中位时间为43.1个月;范围30.2-54.4个月）。MVI阳性组中位无复发生存时间（RFS）为14.0个月[95%置信区间（CI）11.5-16.6],较MVI阴性组的25.1个月（95%CI 17.6-32.6）短（P=0.003）。同样MVI阳性组中位生存时间（OS）为25.2个月（95%CI 21.9-28.5）,较MVI阴性组的48.1个月（95%CI 41.8-54.4）短（P=0.01）。Logistic回归分析表明,术前CTC数目、术前甲胎蛋白（AFP）水平、肿瘤直径是MVI发生的独立危险因素。相继纳入CTC、AFP、肿瘤直径、联合指标,ROC分析表明,当CTC取数值5时,灵敏度和特异度分别为78.5%和88.0%,曲线下面积（AUC）=0.8245（95%CI 0.7511-0.8980）,约登指数（Youden index）最大为0.665;同理,当AFP取数值297.3 ng/m L时,灵敏度和特异度分别为87.3%和53.5%,AUC=0.6997（95%CI 0.6082-0.7912）,Youden index最大为0.408;当肿瘤直径取数值3.7 cm时,灵敏度和特异度分别为57.0%和75.9%,AUC=0.6854（95%CI 0.5954-0.7754）,Youden index最大为0.329。三者联合的灵敏度和特异度分别为77.9%和93.3%,AUC=0.8657（95%CI 0.8026-0.9288）,Youden index最大为0.712。结论:MVI阳性的肝癌病人行肝切除术后的预后较MVI阴性病人差。术前CTC预测MVI的能力优于术前AFP水平、肿瘤直径,三者联合检测对预测MVI的准确性最高。预测MVI对肝切除范围规划和预后评估有一定的意义。第二部分:外周血循环肿瘤细胞的动态变化与肝细胞癌切除术后复发和转移的关系研究目的:液体活检的特点之一是可反复取材、动态监测。循环肿瘤细胞（CTC）作为肝细胞癌在外周血中的存在形式,可以用来动态监测肿瘤复发和转移。本研究旨在探讨肝细胞癌术前、术中、术后CTC动态变化与早期复发、非早期复发及肝外转移的关系。方法:纳入于2016年11至2018年11月在华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科被诊断为肝细胞癌并行肝切除的病人137例。采集术前、术中、术后1周、1月、2月、3月、6月、12月外周血并检测CTC数目。随访截止时,根据术后是否复发及复发的时间节点将病人分为早期复发组（术后1年内）、非早期复发组（术后1年后）和未复发组,比较各组的CTC动态变化的差异。运用Cox风险比例模型分析影响病人早期复发的独立危险因素。结果:术后平均随访时间为43.5±6.8个月（中位时间为43.1个月;范围30.2-54.4个月）,早期复发42例（30.7%）,非早期复发50例（36.5%）,未复发45例（32.8%）。与术前相比,三组病人的术中CTC较术前均无明显增加（7.3±6.9 vs.7.5±5.8,P=0.714;5.0±3.6 vs.5.6±5.8,P=0.176;3.4±2.6 vs.3.6±2.8,P=0.460）。早期复发组术后1周的CTC较术中并无下降（7.5±5.8 vs.7.6±5.1,P=0.950）且术后一直维持在高水平,而非早期复发病人术后1周CTC数目较术中明显减少（5.6±5.8 vs.2.0±4.1,P=0.002）,且维持在较低水平。未复发病人在肝切除后1周,CTC也明显下降（3.6±2.8 vs.1.2±2.3,P＜0.001）,此后继续下降直至为零。门静脉癌栓[风险比（HR）8.569,95%置信区间（CI）2.687-20.264]、巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC）分期为B或C期（HR 5.268,95%CI 1.574-10.336）、微血管侵犯（MVI）阳性（HR 3.245,95%CI1.247-5.698）、术后1周CTC≥4（HR 10.855,95%CI 3.678-32.036）是早期复发的独立危险因素。复发伴肝外转移病人术前CTC水平明显高于复发无肝外转移病人（12.7±10.8 vs.4.5±3.0,P＜0.001）。复发无肝外转移组、复发伴肝外转移组病人术中CTC较术前CTC变化均无统计学意义（5.5±4.9 vs.4.5±3.0,P=0.178;12.8±8.2 vs.12.7±10.8,P=0.957）。结论:肝癌切除术后CTC变化趋势与复发密切相关,术后CTC持续高水平提示早期复发可能,而术后CTC持续下降且保持低水平则复发风险低。肝外转移的发生与术前高水平CTC相关,而与术中CTC变化无关。遵循无瘤原则行肝癌切除的手术操作不会导致术中CTC数目增加。第三部分:PD-1/PD-L1抑制剂联合TKIs类药物治疗不可切除肝癌的临床研究目的:回顾性分析235例接受程序性死亡蛋白1/配体（PD-1/PD-L1）抑制剂联合酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）治疗的不可切除肝癌病人的临床资料,评估靶免联合治疗的疗效和安全性,同时比较初诊不可切除肝癌和肝切除术后复发的不可切除肝癌的联合治疗效果。方法:回顾性分析2019年1月至2021年6月华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科收治的235例不可切除肝癌病人,其中初诊不可切除肝癌病人143例,肝切除术后复发不可切除肝癌病人92例。以改良实体瘤评估标准（m RECIST）评估肿瘤的治疗反应。主要观察指标为客观缓解率（ORR）、疾病控制率（DCR）、持续缓解时间（DOR）、总生存时间（OS）,次要观察指标为至疾病缓解时间（TTR）。Kaplan-Meier法绘制生存曲线,Log-Rank（Mantel-Cox）检验比较两组无进展生存率和总生存率差异。结果:平均随访时间为19.5±6.4个月（中位时间18.3个月;范围4.9-34.7个月）。mRECIST标准下,病人的ORR为34.9%,DCR为74.9%。平均TTR为2.5±1.1个月。82例确认缓解病人的中位DOR为16.6个月[95%置信区间（CI）12.7-20.5],235例病人的中位OS为18.9个月（95%CI 16.5-19.4）。2级及以上不良事件发生率为41.7%（98/235）,其中严重不良事件（4-5级）发生率为4.7%（11/235）。比较初诊不可切除肝癌组和肝切除术后复发的不可切除肝癌组病人联合治疗效果,两组ORR分别为33.6%和37.0%（P=0.595）,DCR率分别为74.1%和78.3%（P=0.340）。两组的DOR分别为15.0个月（95%CI 9.3-20.6）和18.5个月（95%CI 12.6-24.4）（P=0.25）。两组中位OS分别为16.6个月（95%CI 14.2-19.1）和21.1个月（95%CI 16.5-25.6）（P=0.31）。结论:PD-1/PD-L1抑制剂联合TKIs药物治疗不可切除肝癌是安全且有效的。靶免联合治疗用于肝切除术后复发的不可切除肝癌病人其疗效与初诊不可切除肝癌病人相同。第四部分:TACE、PD-1/PD-L1抑制剂及TKIs不同组合方案治疗不可切除肝癌的疗效比较目的:回顾性分析比较仅接受经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）（TACE组）、接受程序性死亡蛋白1/配体（PD-1/PD-L1）抑制剂联合酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）组（PT组）和PD-1/PD-L1抑制剂联合TKIs同时联合TACE组（PTT组）三组治疗不可切除肝癌病人的疗效。方法:回顾性分析2019年1月至2021年6月华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科收治的281例不可切除肝癌病人。根据治疗方案的不同将病人分为三组:TACE组108例,PT组74例,PTT组99例。采用改良实体瘤评价标准（m RECIST）评估肿瘤的治疗反应。主要观察指标为客观缓解率（ORR）、疾病控制率（DCR）、持续缓解时间（DOR）、总体生存时间（OS）,次要观察指标为至疾病缓解时间（TTR）、转化成功率。Kaplan-Meier法绘制生存曲线,Log-Rank（Mantel-Cox）检验比较三组无进展生存率和总生存率差异。结果:PTT组较TACE组有更高的ORR（39.4%vs.13.9%,P＜0.001）和DCR（79.8%vs.45.4%,P＜0.001）,但PTT组与PT组的ORR无统计学差异（39.4%vs.29.7%,P=0.188）;DCR也无统计学差异（79.8%vs.71.6%,P=0.211）。PTT组较PT组的TTR短（1.9±2.3个月vs.2.8±3.1个月,P＜0.001）;PT组较TACE组的TTR短（2.8±3.1个月vs.3.2±1.2个月,P=0.002）。PTT组病人1年、2年的生存率分别为90%、46%,PT组1年、2年的生存率为86%,26%,TACE组病人1年、2年的生存率为50%、17%。PTT组、PT组和TACE组的中位OS分别为21.9个月[95%置信区间（CI）19.3-24.5]、17.5个月（95%CI 16.1-18.9）、12.0个月（95%CI 10.7-13.3）（P＜0.001）。所有病人转化成功率为7.1%（20/281）,三组转化成功率分别为13.1%、8.1%、＜1%,PTT组较TACE组有更高地转化成功率（13.1%vs.＜1%,P＜0.001）,PT组较TACE组也有更高地转化成功率（8.1%vs.＜1%,P=0.019）。结论:靶免联合TACE治疗不可切除肝癌效果优于单纯TACE和靶免联合治疗。接受靶免联合TACE治疗方案的病人有更高的客观缓解率、转化成功率,更短的至疾病缓解时间和更长的生存时间。