研究背景:为了解决长期以来“看病难,看病贵”的社会问题,中共中央国务院于2009年3月,发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）,启动新一轮医疗卫生体制改革。在本次医药卫生体制改革中,一项重要内容是鼓励和支持社会资本参与举办医疗卫生机构,从而满足人民多元化多层次的医疗卫生服务需求,并促进其与公立医院形成有序竞争,提高公立医院的运行效率和质量。随着新一轮医药卫生体制改革的深入推进,社会办医得到了快速的发展。社会办医院作为社会办医最为重要组成部分,其发展也极为迅速。社会办医院的数量在2015年超过了公立医院的数量,成为我国医疗服务供给体系的重要组成部分。而社会办医院在医疗市场中发挥的作用却饱受争议,有学者认为社会办医院高效现代化的管理能降低医院运行成本,从而降低医疗费用提高质量。同时,由于医疗市场具有普通商品市场共性,鼓励社会办医院的发展可以增加医疗市场竞争,促进公立医院提高服务质量、优化医院效率并控制医疗费用增长。但是另外一些学者认为,医疗市场不同于普通商品市场,具有高度的信息不对称、外部性以及特殊垄断性,从而可能产生“市场失灵”。因此,大力鼓励社会办医院发展,全面市场化的改革手段在医疗领域行不通,可能加剧医疗市场中的“诱导需求”和“医武竞争”等问题,从而损害医疗质量和效率,增加医疗费用。因此,社会办医是否实现预期政策目标备受关注且有较大的争议。本研究在医改十年的背景下,结合控制钮理论框架,从医疗服务提供、医疗服务利用和医疗服务体系三方面探究社会办医院发展在医疗市场中发挥的作用。具体的研究问题包括:（1）从服务提供的角度来看,社会办医院选择服务类型的特征,与公立医院是属于“同质化竞争”还是“异质性补充”?社会办医院选址定位的特征,对医疗服务空间可及性的影响?（2）从医疗服务利用的角度来看,社会办医院是否可以通过灵活的运营和高效现代化的管理,为患者提供质量更高、费用更低的服务?（3）从医疗服务体系角度来看,社会办医院发展能否增加医疗市场竞争,激发公立医院办医活力,从而提高公立医院的服务质量和效率?为了回答以上问题,全面评估社会办医院发展对医疗市场的影响。研究收集多种来源数据,包括患者层面2016-2018年四川省病案首页数据,医院层面2009-2018年四川省医院年报数据、地区层面2009-2018年四川省卫生统计年鉴和统计年鉴数据、2010年四川省地理空间路网数据以及2009-2018年Land-Scan四川省人口栅格数据。结合研究目的,研究分别从患者、医院和地区多层面开展,采用多种统计学方法,包括利用传统和空间统计描述方法、两部模型处理零过多的研究数据、增强两部移动搜寻法计算医疗服务的空间可及性、结合增强两部移动搜寻法和链取代法从时空的角度定量评价一定时期内不同因素对医疗服务空间可及性的贡献值、面板数据固定效应模型处理长短面板数据、多水平对数线性模型和多水平Logistic模型处理存在嵌套或者层次关系的数据、广义精细匹配处理组间异质性增加组间可比性、数据包络模型计算决策单元的效率和随机效应Tobit模型处理因变量取值受限或者存在删失的数据。最终利用多种模型从服务提供、服务利用和服务体系三个角度分析社会办医院发展对医疗市场的影响。第一部分,从服务提供的角度,分析社会办医院提供医疗服务类型特征和选址定位偏向以及对医疗服务空间可及性的影响。目的:了解社会办医院医疗服务提供类型、选址定位特征,是否能有益补充公立医院,提高医疗服务可及性。方法:研究收集四川省2016-2018年第四季度病案首页全部病人数据,利用ICD-10识别患者患病类型和系统,利用统计描述的方法分析社会办医院医疗服务类型,并按照区县划分医疗市场,计算每个市场中公立医院和社会办医院入院前30种疾病的一致率,分析一致率在不同市场的分布现状从而评价社会办医院和公立医院服务提供类型的关系。研究收集2009-2018年医院年报数据,利用空间统计描述分析社会办医院空间选址定位特征,并在区县层面利用两部模型分析影响社会办医院选址定位的因素。研究收集2009-2018年医院年报数据和2009-2018年Land-Scan人口栅格数据,采用增强两部移动搜寻法计算社会办医院的空间可及性,并结合链取代法定量评价十年医改中社会办医院发展对医疗服务空间可及性的影响,最后利用10年区县层面的面板数据分析影响社会办医院空间可及性的因素。结果:研究发现社会办医院提供服务较多的疾病是常见病（即入院人数较多的疾病）,市场份额占比较大的疾病主要是骨关节和眼科疾病,且社会办医院服务提供类型与公立医院既存在“同质化竞争”也存在“异质性补充”现象。从空间统计描述分析发现社会办医院倾向定位于经济发达、人口众多的东部地区。进一步从区县层面分析影响社会办医院选址定位的因素,发现社会办医院的定位存在明显的地区差异,社会办医院倾向定位于人口密度高、人均GDP高和社会医保覆盖高的地区,且在人口密度越高、城镇职工医保人数越多的地区,社会办医院数量也越多。但有趣的是,在有社会办医院定位的地区,人均GDP增加社会办医院的数量反而下降。最后本研究结合增强两部移动搜寻法和链取代法定量分析发现社会办医院的发展增加了医疗服务空间可及性,但是由于社会办医院的选址定位偏好,进一步加大了医疗服务空间可及性地区分布的不均衡性。结论:在医疗服务提供类型方面,社会办医院在一定程度上有益地补充了公立医院,增加医疗服务的绝对供给,部分满足人民多元化、多层次的就医需求。但是社会办医院的选址定位主要以市场为导向,倾向定位在人口众多、经济发达的东部地区,进一步增加了公立医院医疗资源丰富地区的医疗资源,而非补充公立医院医疗服务不足的地区。从整体来看,社会办医院的发展提高了医疗服务供给,以及医疗服务空间可及性。但是社会办医院的选址定位特征也进一步加大了医疗资源和空间可及性地区分布的不公平性,产生了一定“市场失灵”的现象,因此需要结合政府适当的干预优化医疗资源分布,不仅提高资源分配的效率也注重资源分配的公平性。第二部分,从服务利用的角度,比较社会办医院和公立医院在医疗服务费用和质量之间的差异。目的:了解社会办医院和公立医院医疗服务费用和质量的差异,并进一步将社会办医院区分为营利性社会办医院和非营利性社会办医院,分析三种所有制医院之间医疗费用和质量的差异。方法:收集四川省2016-2018年第四季度病案首页全部病人数据,利用ICD-10识别患者患病类型,选择二级医院作为目标医院,以肺炎、心力衰竭和急性心肌梗死作为代表性疾病,从患者层面考虑患者和医院之间的嵌套关系,利用多水平对数线性模型和多水平Logistic模型比较营利性社会办医院、非营利性社会办医院和公立医院医疗服务费用和院内死亡率的差异。同时,在敏感性分析中,首先利用广义精细匹配法（Coarsened Exact Matching;CEM）根据患者特征匹配公立医院和社会办医院的患者,然后将匹配的患者和生成的权重纳入两水平对数线性模型和两水平Logistic回归分析公立医院和社会办医院之间医疗费用和院内死亡率的差异。结果:费用方面发现,肺炎患者在非营利性社会办医院和营利性社会办医院就医的平均医疗费用分别高于公立医院9%和9%;对于心力衰竭患者,非营利性社会办医院和营利性社会办医院的平均医疗费用分别高于公立医院18%和11%。而急性心肌梗死的患者,非营利性社会办医院和营利性社会办医院的平均医疗费与公立医院无统计学差异。院内死亡率方面发现,急性心肌梗死和心力衰竭患者未发现公立医院与非营利性社会办医院和营利性社会办医院院内死亡率存在统计学差异。但是肺炎患者在非营利性社会办医院就医的死亡风险是公立医院的1.66倍（OR:1.66,95%CI:1.09,2.53）,在营利性社会办医院就医的死亡风险是公立医院的1.58倍（OR:1.58,95%CI:1.03,2.43）。结论:从医疗服务利用的角度来看,社会办医院的发展产生了“预期外”的结果。营利性和非营利性社会办医院的医疗服务费用高于公立医院,但是其医疗服务质量并不高于甚至低于公立医院。同时营利性社会办医院和非营利性社会办医院之间的医疗服务质量和费用不存在统计学差异。第三部分,从医疗服务体系角度来看,社会办医院发展是否能增加医疗市场竞争,激发公立医院办医活力,从而提高公立医院的服务质量和效率,控制医疗费用增长。目的:了解社会办医院发展对医院效率、质量以及费用的影响,并分析产生影响的内在机制。方法:首先,收集四川省2009-2018年医院年报数据中全部医院信息,采用固定半径法（15英里）划分医疗市场,选择社会办医院市场份额占比（社会办医院床位数占全部床位数的比例）作为社会办医院发展指标,利用数据包络模型评估医院效率,最后从医院层面利用随机效应Tobit模型分析社会办医院发展对医院效率的影响。其次,收集四川省2016-2018年病案首页全部患者数据,选择入院人数最多的五种疾病作为代表性疾病,包括慢性阻塞性肺疾病、肺炎、冠心病、脑中风以及椎间盘疾病,采用固定半径法（15英里）划分医疗市场,选择社会办医院市场份额占比（社会办医院单病种入院人数占全部单病种入院人数的比例）作为社会办医院发展指标,从患者层面利用多水平对数线性模型分析社会办医院发展对医疗费用的影响。最后,收集四川省2016-2018年病案首页全部患者数据,选择三种常用来评价医院质量的疾病,包括肺炎、心力衰竭和急性心肌梗死作为代表性疾病,采用固定半径法（15英里）划分医疗市场,选择社会办医院市场份额占比（社会办医院单病种入院人数占全部单病种入院人数的比例）作为社会办医院发展指标,从患者层面利用多水平Logistic模型分析社会办医院发展对医疗质量的影响。结果:结合数据包络模型和随机效应Tobit模型分析发现社会办医院市场份额占比每增加一个单位,医院的综合效率、纯技术效率和规模效率分别增加0.10、0.04和0.12。其次,采用多水平对数线性模型分析发现,社会办医院市场份额占比每增加10%,慢性阻塞性肺疾病、肺炎、冠心病、脑中风和椎间盘疾病的费用将分别下降6.15%、1.77%、4.28%、2.16%和1.60%。同时,在公立医院中,慢性阻塞性肺疾病、肺炎、冠心病、脑中风和椎间盘疾病均显示社会办医院市场份额占比每增加10%,患者医疗费用将分别下降7.25%、2.08%、4.94%、2.23%和2.44%。而在社会办医院中,仅有冠心病显示社会办医院市场份额占比增加可降低其医疗费用。最后,采用多水平Logistic回归分析,发现社会办医院的发展与院内死亡率（无论是公立医院还是社会办医院）之间不存在统计学关联。结论:社会办医院的发展在一定程度上实现了政策预期的目标,即通过社会办医院的发展,增加了医疗市场的竞争,产生“竞争性溢出”效应,从而促使医疗卫生体系中其他医院,特别是公立医院提高医院效率并降低医疗费用,但是社会办医院的发展并没有提高公立医院的医疗服务质量。总结:自2009年新医改以来,社会办医院进入了快速发展时期,其数量在2015年超过了同期公立医院的数量,成为了医疗服务供给体系中不可或缺的一部分。本研究以四川省为例分析社会办医院发展对医疗服务提供、服务利用和服务体系的影响,虽然社会办医院的发展还是面临一些问题,包括进一步加剧了地区资源分布的不公平性,以及其医疗服务费用高于公立医院但是服务质量并不好于公立医院,但是社会办医院的发展也实现了部分政策预期目标。首先,社会办医院发展在服务提供方面与公立医院形成补充,全面提高医疗服务供给,部分满足人民多元化的卫生服务需求,并全面提高居民医疗服务空间可及性;其次,随着社会办医院的快速发展,增加了医疗市场的竞争,激发公立医院的办医活力,促使公立医院提高效率和降低医疗费用特别是自付费用。