研究背景近十几年来,随着心外科技术和心肺转流(CPB)心肌保护技术的提高,麻醉药物和理念的更新,“快车道”心脏麻醉成为发展趋势。遂自1996年,Barvais[1]等尝试性将非心脏病人群丙泊酚药代动力学参数用于冠状动脉搭桥术后,靶控输注技术逐渐在心外科手术广泛应用。虽然该给药方法是以药代动力学与药效动力学为基础,以血浆或效应室的药物浓度为指标由计算机控制给药输注速率的变化,在绝大部分外科病人能够按临床需要调节麻醉,镇静和镇痛的目的一种静脉给药。同时丙泊酚作为一种起效快,苏醒迅速的新型静脉全麻用药对循环影响短暂和易于调节等优点,适用于该给药方法及各种类型的手术麻醉。它们的结合是麻醉史上一项重大的革命。但该系统的缺陷为其显示的血浆靶浓度是根据药代动力学原理自动完成预期的静脉给药。由于心肺转流期间存在很多干扰因素,包括血液稀释、低温、器官灌注等,所以它并不能满足心肺转流时对麻醉的要求,而前两种因素对其影响尤为明显,遂本实验选取心肺转流中血液稀释及低温因素对丙泊酚TCI血药浓度的影响行进一步探讨,分析此期间丙泊酚血药浓度的变化规律,为临床应用提供依据。目的在特定双频指数(BIS)指导下,以丙泊酚为麻醉药物,对健康人群丙泊酚靶控输注参数在心脏瓣膜手术中的可行性进行评价,并试图分析此期间丙泊酚血药浓度的变化规律,为临床应用提供依据。方法实验分为三部分1. HPLC条件为:Nucleodur C18反相柱(250 mm×4. 6 mm,5μm)。流动相:乙腈:水:三氟乙酸( 65: 35: 0. 1),流速1. 4 m1/min。柱温:30℃,荧光激发波长276 nm.,发射波长310 nm。2.体外循环血液稀释对靶控输注丙泊酚血药浓度的影响选择14例16-60岁ASAⅡ～Ⅳ级择期行双瓣置换术患者,诱导后持续静脉靶控输注丙泊酚,靶浓度(Cp)2μg/ml,人工心肺开机后按20～30 ml/kg比率输注4%琥珀酰明胶实施血液稀释。于血液稀释前(T0)、血液稀释后3 min(T1)、8 min(T2)、15 min(T3)采集动脉血2 ml,采用高效液相色谱——荧光法测定丙泊酚血药浓度(Cm),并于相同时相点监测血红蛋白(Hb)、血球压积(Hct)及谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、血肌酐(Cr)及血尿素氮(Bun)。应用SPSS12.0统计软件包进行统计学处理。3.体外循环低温对靶控输注丙泊酚血药浓度的影响选择13例16～60岁ASAⅡ—Ⅳ级择期行双瓣置换术患者,诱导后持续静脉靶控输注丙泊酚,靶浓度(Cp)2μg/ml,于肝素化后CPB15min开始使用变温水箱分别通过变温毯和人工心肺行体表和血液降温,同时行患者头部冰袋辅助降温以及降低手术间温度。使脑温、直肠温及核心体温在转机后20 min左右降至32℃。于肛温36℃、34℃、32℃、30℃及28℃时采集2ml桡动脉血,之后采用高效液相色谱——荧光法测定所采集标本的药物浓度(Cm),并测定当时的血红蛋白(Hb)、血球压积(Hct)及谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、血肌酐(Cr)及血尿素氮(Bun)。术中持续监测HR、SPO2、PETCO2、MAP、CVP、鼻咽温、肛温及脑电双频指数(BIS),并将BIS值维持在45～55(从诱导到实验结束)。计量资料以均数±标准差x±s表示,采样点血药浓度前后比较采用配对t检验或单因素方差分析。结果在选定的色谱条件下,丙泊酚被测物峰形良好,无杂质峰干扰。血清中丙泊酚回收率为其回收率为95.80%～104.92%,其日内、日间RSD均小于10%,血清丙泊酚浓度在0.1～10.0μg/ml范围内相关性良好,R2=0.9999。患者体内丙泊酚最低检测浓度为0.1μg/ml。T1、T2和T3的Hb、Hct较T0时明显降低(P﹤0.01),并且以上各时点Cm及Cm/Cp均明显低于T0;而血液稀释后各时点之间血药浓度比较无统计学意义。稀释前后AST、ALT、Cr及BUN均无统计学差异。降温后的Hb、Hct比较无统计学差异(P﹥0.05);随着肛温的降低,Cm及Cm/Cp均开始升高;而此期间的AST、ALT、Cr及BUN均在正常范围之内,结论本实验建立的微量血样监测血药浓度的方法特异性强,日内日间变异小,线性范围广,简便准确,可作为监测丙泊酚血药浓度的常规方法。CPB后的急性血液稀释导致丙泊酚血药浓度明显下降。稀释前实测血药浓度(Cm)高于TCI系统机设浓度(Cp),而稀释后的Cm均低于Cp。为达到理想靶浓度,血液稀释后应该按比例加大丙泊酚的用量。CPB后的低温通过降低肝肾的代谢率而导致丙泊酚Cm/Cp明显上升,为防止麻醉过深,应该按比例下调丙泊酚TCI时的靶浓度。