医疗制度的改革是一项世界性的难题，公立医院的改革被称为我国医药卫生体制改革的“最为艰巨”任务。关注我国的医药卫生体制改革，思考“看病贵、看病难”问题的解决办法，是当前理论界和实务界的当务之急。　　 公立医院改革的难点是公立医院成本补偿机制的改革。公立医院成本补偿是对提供医疗卫生服务过程中医疗卫生资源耗费的弥补活动。它是对公立医院提供服务活动过程中物化劳动和活劳动消耗的弥补，是公立医院持续营运和发展的保证。　　 公立医院成本补偿机制与公立医院补偿机制是两个不同的概念，公立医院补偿机制包括补偿渠道和补偿方式两个方面的内容。公立医院补偿渠道是指公立医院耗费补偿的来源与通道，公立医院补偿方式是指公立医院耗费补偿的具体方法和手段，即公立医院成本补偿机制，它是公立医院补偿的主要实现形式。公立医院补偿渠道解决耗费补偿的来源问题，补偿方式则解决耗费补偿的实现问题。它们之间既有着密切的关系又有明显差异。同一补偿渠道的资金往往可以采取不同的补偿方式取得，而同一补偿方式又往往适用于不同的补偿渠道。公立医院成本补偿需要根据各种补偿渠道和补偿方式的特点，将两者合理配合。　　 根据我国新医改的相关文件规定，我国公立医院的主要补偿渠道逐步由医疗服务收费、药品加成收入和财政补助三条渠道转变为医疗服务收费和财政补助两条渠道。相关文件中对公立医院成本补偿机制未作明确规定，而公立医院成本补偿机制是公立医院改革的关键环节，这正是本文研究的根本目的所在。　　 公立医院的成本补偿牵涉到国家的财政补助、患者的费用承担和医院的营运补偿等多方主体的利益。公立医院成本补偿是一个较为复杂的过程，存在政府与医院、医院与患者、医院与医疗保险部门、中央政府与地方政府等多组利益相关者的博弈，一个共性的问题是在各环节中间双方的信息不对称，导致双边道德风险问题，影响公立医院成本的科学补偿。　　 公立医院成本补偿中的双边道德风险是指在成本补偿中所涉及的利益主体（政府与医院、医院与医保、医院与患者等）都可能有各自的信息优势和劣势，均可能做出有利于自己的行为，双方行为的理性选择是偏离帕累托最优水平的。　　 如何设计规避双边道德风险的公立医院成本补偿机制，实现公立医院成本的科学补偿，充分体现公立医院的公益性质，既让老百姓看得起病，缓解“看病贵”问题，又让公立医院能够持续发展，解决“看病难”顽疾，是当前我国医药卫生体制改革的关键。　　 本文的创新点主要有以下三个方面：　　 1．本文首次从双边道德风险视角系统研究了我国公立医院成本补偿问题　　 关于公立医院成本补偿研究的已有成果大多基于单边道德风险视角，本文通过对我国公立医院成本补偿现状的分析，发现双边道德风险对公立医院成本补偿是有影响的。随后运用博弈论对公立医院成本补偿中的双边道德风险进行了分析，揭示出公立医院成本补偿中的五对博弈主体间（院级与科级成本中心之间、各级政府之间、政府与医院之间、医保部门与医院之间、患者与医院之间）双边道德风险产生的深层机理，并设计出规避双边道德风险的公立医院成本补偿机制。　　 2．本文首次提出并运用“二维补偿观”研究公立医院成本补偿问题　　 本文首次提出并运用“二维补偿观”建立了公立医院成本补偿基本等式，为科学解决公立医院成本补偿问题奠定了基础。对于公立医院成本补偿问题，主要集中从价值补偿这个单一维度进行研究，其基本前提和假设是公立医院成本控制是有效的，这种假设与现实是不完全相符的。本文提出“二维补偿观”，认为应从生产耗费与价值补偿相统一的角度认识和研究公立医院成本补偿问题，即应从增加收入和控制成本两个维度入手构建公立医院成本补偿机制，科学解决公立医院成本补偿问题。　　 3．本文首次提出应基于多因素视角设计公立医院成本补偿的整体解决方案　　 本文首次以五对博弈主体为切入点，全面研究了我国公立医院成本补偿的主要影响因素，提出了整体解决思路，构建了规避双边道德风险的公立医院成本补偿机制体系，并进行了模拟运行检验。目前对公立医院成本补偿的研究主要是片面强调加大对医院的财政补助，并大多是基于单一影响因素提出完善对策的。本文系统分析了影响公立医院成本补偿中的主要因素，构建了规避政府间、政府与医院、医保部门与医院、患者与医院、院级与科级成本中心之间双边道德风险的五大机制。五大机制主要包括：即规避院级与科级成本中心之间双边道德风险的成本控制机制、规避政府间双边道德风险的成本补偿机制、规避政府与医院间双边道德风险的成本补偿机制、规避医保部门与医院双边道德风险的成本补偿机制、规避患者与医院双边道德风险的成本补偿机制。　　 针对研究背景和基础，本文主要采用归纳法、演绎法等方法。通过系统阅读、梳理和分析国内外相关文献，归纳文献的研究脉络，以明确本文切入点和基本研究内容，形成分析框架。通过全面分析与研究，设计规避双边道德风险的机制。　　 在验证各利益主体之间存在关联关系的理论假设方面，使用问卷调查法获取数据。对问卷的信度与效度加以检验的基础上，分别进行描述性统计分析，并进一步使用AMOS软件对各利益主体之间关系的理论预设模型进行综合的路径分析。　　 本文的内容与结构如下：　　 第一，提出问题部分包含两章内容，即第一、第二章。第一章是导论部分。首先，提出研究的问题，并阐述了本研究的选题背景和研究意义。其次，对道德风险、双边道德风险、公立医院补偿机制等概念进行了界定，在此基础上提出了论文的研究思路、研究方法。最后，归纳出本文的主要观点和创新点。　　 第二章对公立医院成本补偿所涉及的文献和相关理论进行回顾。首先，对公立医院成本补偿的国内外相关文献进行了详尽的回顾和评论；其次，阐述了本文的理论基础，主要有信息不对称与道德风险理论、公共产品理论、非营利组织市场导向理论、博弈论。　　 第二，分析问题部分包含三章内容，即第三、第四、第五章。第三章先根据政策演化的路线对不同时期我国公立医院成本补偿制度变迁进行回顾。随后利用公立医院成本控制与补偿的相关数据分析，梳理出公立医院成本补偿中存在各级政府对公立医院的筹资责任不明确、公立医院自我补偿能力不足等问题，并基于双边道德风险视角进行了基本研判，笔者认为：公立医院成本补偿过程中涉及多组利益相关者的博弈，客观存在的双边道德风险问题对成本补偿有影响，应从双边道德风险视角研究公立医院成本补偿机制；公立医院成本补偿应遵循“二维补偿观”，即从生产耗费与价值补偿相统一的角度进行研究，从增加收入和控制成本两个维度入手，解决公立医院成本补偿问题。　　 第四章运用博弈论对我国公立医院成本补偿中双边道德风险进行了分析。首先，分析了我国公立医院成本补偿中相关主体及其关系，主要分析了中央政府与地方政府、地方政府与公立医院、医保机构与医院、公立医院与患者的关系及其职责。其次，对公立医院成本补偿中双边道德风险中的五对博弈主体间的策略进行了分析。最后，进行了公立医院成本补偿中双边道德风险的多层次博弈整体分析，通过分析院级与科级成本中心之间、政府与医院、中央政府与四级地方政府、医院与医保部门、医院与患者之间五对博弈主体，构建了公立医院成本补偿中双边道德风险的混合博弈模型。　　 五对主体间的具体博弈分析思路表述如下：一是对各级政府上下级进行了博弈分析。由于各级政府上下级间对公立医院筹资责任都不够明确，双方都具有从事道德风险性质的机会主义行为的动机，从而产生双边道德风险。上级政府认为自己应分担的对公立医院筹资责任较少，会将责任尽量“下推”；而下级政府认为上级政府应承担更多的责任，会将责任尽力“上推”。二是对政府与医院间进行了博弈分析。由于政府与医院间成本补偿责任划分也不够明确，政府在财力有限条件下，会尽力逃避自己的责任而将责任“平推”给医院；而医院利用很好的借口也会夸大地方政府应负的责任，要求地方政府承担更多的社会责任。因此，现行的医疗财政补助中的责任不明确、医疗补助办法不科学以及信息不对称是地方政府和本级公立医院产生双边道德风险行为的根源。三是对医疗保险机构与医院进行了博弈分析。在医保机构与医院的博弈中，双方的费用控制责任不明确，导致双方都存在道德风险。其结果就是双方在博弈过程中都根据自己对博弈对手的“道德水平”猜测来制定博弈策略，从而浪费了资源且提高了社会成本。四是对公立医院与患者进行了博弈分析。在双方博弈中，一方面，公立医院在追求自身效益最大化的同时，有可能忽视公益性；另一方面，患者作为医疗服务的需求方，在治疗过程中也可能采取机会主义行为，从而产生医患间的双边道德风险。五是对公立医院内部院级与科级成本中心进行了博弈分析。在公立医院内部，院级成本中心和科级成本中心在预算执行和预算考核过程中都会产生双边道德风险，采取有利于自身成本控制目标实现的博弈策略，以实现利益最大化，从而产生不同成本中心间的双边道德风险。　　 第五章阐述了国外规避医院成本补偿中双边道德风险的措施。首先，介绍了美洲、欧洲、亚洲、大洋洲的九个国家在规避医院成本补偿中双边道德风险的主要措施。其次，借鉴国外的措施得出相关的启示。启示主要有五个方面：要强化内部管理，加大政府监管力度，提高自身发展能力；要加强卫生部门对各级医保部门的监管职能；要完善付费机制，多种补助方式相结合；要以个人卫生需要和服务项目为依据进行补偿；要建立完善的政府卫生投入机制，强化卫生投入资金管理。　　 第三，解决问题部分包括两章内容，即第六、第七章。　　 第六章是规避双边道德风险的我国公立医院成本补偿机制设计。首先，阐述了机制设计的基本思路；其次，构建了具体的公立医院成本补偿机制，具体内容如下：　　 一是建立规避医院—患者双边道德风险的成本补偿机制。在成本补偿机制中，主要通过公立医院信息披露机制、医保资金的支付管理机制、公立医院监督和激励机制规避医院道德风险。本文设计的规避患者道德风险的成本补偿机制主要有四个：建立参保患者信息档案管理制度、实行分级诊疗机制、完善共付保险制、监督和激励机制。　　 二是建立规避医院内部院级、科级成本中心间双边道德风险的成本控制机制。包括设立固定预算与弹性预算的联动机制、信息披露机制和对院级、科级成本中心进行监督与激励机制。　　 三是建立规避政府间双边道德风险的公立医院成本补偿机制。首先，建立各级政府间筹资责任分担机制。要明确各级政府对公立医院筹资责任分担的原则，并对各级政府对公立医院筹资责任分担进行划分，明确中央政府承担的筹资责任、省级政府承担的筹资责任、市级政府承担的筹资责任、县（区）级政府承担的筹资责任和乡（镇）级政府承担的筹资责任。其次，构建信息披露机制。建立各级政府对公立医院筹资责任政务公开制度，实现各级政府对公立医院筹资责任信息透明化，充分发挥群众监督、媒体监督对促进各级政府改善公立医院筹资职能的积极作用。建立公立医院网络实时监管平台，实现公共卫生和基本医疗服务重大事项实时报告。最后，构建监督与激励机制。强化各级地方政府对公立医院投资的监督，有效激励各级政府对公立医院筹资责任的履行。　　 四是建立规避政府—医院双边道德风险的成本补偿机制。首先，分析政府—医院间成本补偿责任分担机制。政府应履行好对公立医院的财政补助责任，同时要提高公立医院的自我补偿能力。其次，建立政府对医院的监督与激励机制。主要通过建立公立医院服务公益性性质为核心的财政支出绩效评价体系、强化公立医院运行监管两个途径实现。最后，建立政府的财政补助机制。主要通过五个方式：对基本医疗服务按实际工作量进行补偿；对公共卫生服务按实际在编人员经费支出全额进行补偿；合理确定财政经常性补助；对医疗欠费、政策性亏损实行专项补偿；对费用的控制节约给予奖励性补偿。　　 五是建立规避医保—医院双边道德风险的成本补偿机制。首先，分析了规避医院道德风险的成本补偿机制，本文设计了医疗信息披露机制、医保资金的支付管理机制和公立医院监督与激励机制作为规避医院道德风险的成本补偿机制。其次，分析了规避医保道德风险的成本补偿机制，本文设计了完善医保机构信息披露机制、建立医疗保险机构监督和激励机制、医疗保险基金督察制度作为规避医保道德风险的成本补偿机制。　　 第七章是以新疆公立医院为例的一个模拟运行与分析。首先，介绍了新疆公立医院成本补偿概况。描述与分析了新疆公立医院成本补偿的现状，主要包括财政补偿政策、药品差价率变化情况和药品加成收入的构成、总结余及其构成情况。其次，使用相关数据对逐步取消药品加成后影响新疆公立医院运行的主要因素变动进行测算与分析。最后，通过第六章所设计新机制的模拟运行，测试了新疆公立医院模拟运行情况，并得出相关结论和启示。　　 最后，文章的结论和展望部分即第八章，主要阐述了本文的研究结论、研究局限和未来进一步研究的方向。　　 通过以上研究，本文得出如下结论：　　 1．本文提出双边道德风险对公立医院成本补偿是有影响的　　 公立医院成本补偿是对提供医疗卫生服务过程中医疗卫生资源耗费的弥补活动，是公立医院存续和发展的保证。在回顾我国公立医院成本补偿制度变迁的基础上，通过对我国公立医院成本补偿的现状描述，利用公立医院成本控制与补偿的相关数据分析，梳理出公立医院成本补偿中的问题，并基于双边道德风险视角对公立医院成本补偿现状进行了基本研判。本文认为公立医院成本的补偿过程中涉及多组利益相关者的博弈，客观存在的双边道德风险对公立医院成本补偿是有影响的，应基于双边道德风险视角研究和解决公立医院成本补偿问题。　　 2．本文提出公立医院成本补偿涉及多个利益相关主体的影响，应基于多因素视角提出整体解决方案　　 公立医院成本补偿涉及的博弈主体主要有各级政府、医院、医保机构和患者，其博弈行为分别发生在医院内部院级与科级成本中心之间、各级政府上下级之间、政府与医院之间、医院与医保机构之间、医院与患者之间。本文先对公立医院成本补偿中双边道德风险中的五对博弈主体间的策略进行了具体分析。然后，进行了公立医院成本补偿中双边道德风险的多层次博弈整体分析，构建了公立医院成本补偿中双边道德风险的混合博弈模型，揭示出公立医院成本补偿中双边道德风险产生的深层机理。　　 3．本文提出公立医院成本补偿机制的设计应遵循“二维补偿观”　　 对于公立医院成本补偿问题，一般是从价值补偿角度进行研究，其基本前提和假设是公立医院成本控制是有效的，这种假设与现实是不完全相符的。本文提出“二维补偿观”，应从生产耗费与价值补偿相统一的角度认识和研究公立医院成本补偿问题，即从增加收入和控制成本两个角度入手，解决公立医院成本补偿问题。　　 4．本文构建了规避双边道德风险的公立医院成本补偿机制体系　　 主要包括五大机制，分别是：规避医院内部院级、科级双边道德风险的成本控制机制；规避政府间双边道德风险的公立医院成本补偿机制；规避政府—医院双边道德风险的成本补偿机制；规避医保—医院双边道德风险的成本补偿机制；规避医院—患者双边道德风险的成本补偿机制。　　 5．本文通过模拟运行与分析，验证了所设计的机制总体上具有可行性　　 选取新疆公立医院为对象，运用2006-2008年新建公立医院的财务数据和典型医院和项目的实地调查数据，将所设计的规避双边道德风险的公立医院成本补偿的机制进行了模拟运行，验证了所设计的机制总体上具有可行性。